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25例肺动脉栓塞的诊治分析 |
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年人为多，本组病例也提醒我们，PE是各个成年阶段均可发生的疾病。PE和DVT是同一种疾病的两种不同表现。PE的危险因素同静脉血栓(Venous thrombo embolism,VTE)，常以反复静脉血栓栓塞为主要表现。资料显示50%DVT(深静脉血栓栓塞)合并PE，70% PE合并DVT。大部分PE患者并无DVT的症状和体征。本组12例(48%)的患者有不同程度的下肢静脉血栓或腔静脉血栓，较一般报道资料低。PE危险因素为一些容易引起血液高凝状态的因素，依次为骨折、手术、恶性肿瘤，以及下肢手术造成的长期卧床和职业性因素(如司机)等。老年患者多并发其他疾病，如冠心病、糖尿病、高血压、慢性呼吸系统疾病等，且多数为同时具备多个PE的危险因素，这可能是老年患者溶栓死亡率较高的原因［2］。中青年患者的并发疾病较少，且危险因素常较明确。
PE的临床表现多样，也给临床初步诊断带来困难。对老年患者突发呼吸困难，不明原因的晕厥或晕厥先兆，需排除肺动脉栓塞。血清D_二聚体含量异常增高对诊断PE敏感度在90%以上［3］,本文统计结果达100％，可作为排除诊断的一个指标［4］。心电图为非特异性,表现多样,最常见的表现形式有SⅠQⅢTⅢ电轴右偏及右束支传导阻滞、胸前导连T波倒置,本组18例心电图异常,对PE诊断仍有帮助。但须与急性冠脉综合征鉴别，本组2例患者有心电图动态ST_T改变，首先诊断为急性冠脉综合征，冠脉造影检查正常，最后由多层螺旋CT确定为肺动脉栓塞。低氧血症是PE较为典型的血气改变，25例中PaO2＜60mmHg的有16例，占64%。血气分析为PE诊断和预后评价的主要手段，但氧分压正常也不能排除肺动脉栓塞。超声心动图通过对右心系统血栓和周围静脉血栓的确切显示，以及对PE所致一系列右心负荷改变的明显提示，可用作与其他各类心血管疾病的鉴别。本组经胸超声80％有异常，主要表现为右心负荷改变，对PE诊断起着重要的作用，经胸超声发现直接征象的检出率较低。在影像学检查中，既往ECT和EBT是诊断PE的主要手段，而作为PE诊断“金标准”的肺动脉造影检查，因其属于有创检查，因此临床应用受到限制，本组仅1例进行了该项检查。目前多层CT肺血管造影是首选的影象学检查方法，螺旋CT检测肺动脉主干、肺叶和肺段动脉血栓栓塞的敏感性为86%～100%,特异性达92%～100%［5］，正确性至少和有创肺动脉造影相同。多层CT肺血管造影与传统CT相比,不仅影像获得时间和总扫描时间可以明显缩短,而且肺血管树可被清晰显现,可以直接看到肺动脉内的栓子，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间，或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。间接征象为以胸膜为底的高密度区、条索状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及胸膜浸润。25例PE中CTPA均阳性，可显示至段及段以下肺动脉栓塞。CTPA作为一种经济适用方法在诊断中地位越来越重要,比肺动脉造影更易接受。随着检查技术的不断成熟，MSCTPA检查诊断肺动脉栓塞有望进一步提高亚段级肺动脉栓塞的诊断率，成为新的PE诊断金标准。
溶栓治疗可以迅速降低PE患者肺动脉高压,逆转右心功能不全,改善氧合,纠正右心室功能失调,改善患者预后。抗凝治疗能预防血栓形成，阻止静脉血栓的进展。其适应症是不伴血流动力学障碍的急性PE的非近端肢体DVT，主要并发症为出血。肝素作用迅速，低分子肝素与普通肝素比较出血倾向低,已被广泛应用。华法林起效时间相对较长,服药期间需监测INR。本组2例PE复发，INR偏低（1.5～1.6），考虑凝血功能监测不佳。该25例PE患者仅1例死亡。肺栓塞患者如能及时诊断、尽快溶栓和抗凝治疗，大部分患者可获得较好的预后。本组25例肺动脉栓塞血流动力学稳定，抗凝治疗仅1例出院后死亡，因此血流动力学稳定的病人常规抗凝治疗不需要溶栓治疗［6］。
【参考文献】
［1］中华医学会呼吸病分会，肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志,2001，5:259-264.
［2］温伟,张新超.50例老年人急性肺栓塞临床特点分析［J］.中华老年医学杂志,2006,2
5(6): 431-433.
［3］Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism［J］. CMAJ, 2003,168(2):183-194.
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