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老年慢性重型肝炎并发真菌性肺炎45例临床分析 |
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潘兆随 王杰刚 薛琪 杨生
近年来，机会性真菌感染的发病率急剧增加，且病死率高，已引起高度重视。现就经病理证实的45例老年慢性重症肝炎并发真菌性肺炎患者进行临床分析以了解其临床特点，为早期诊断提供依据。
临床资料
一、病例来源
本组45例老年慢性重型肝炎均为1987～1996年解放军第302医院及山东省日照市人民医院收治的肝炎患者，男36例，女9例，年龄60～68岁。按1990年(上海)全国病毒性肝炎学术会议制定的诊断标准确诊。
真菌性肺炎的诊断标准为：(1)有明确肺炎的临床症状和体征；(2)X线胸片示局灶或双肺浸润性病变；(3)痰培养真菌阳性及/或痰涂片查到真菌孢子和菌丝2次以上；(4)细菌学检查或治疗反应可排除其它致病菌的感染。
二、真菌感染的诱因
本组患者于感染前有43例(95.6%)接受过广谱抗生素或联合应用抗生素(如氨苄青霉素、头孢菌素、灭滴灵等)，应用抗生素＜6天者18例，＞6天者27例。有37例(82.2%)在感染前输过血及输注白蛋白时小剂量应用过氢化考的松或氟美松等。本组32例(71.1%)在应用抗生素后7～14天发病。
三、临床表现
感染早期：低热或中度发热者8例(17.8%)，干咳者12例(26.7%)。极期：体温波动在37.5～39℃之间者25例(55.6%)，体温＞39℃者2例(4.4%)；咳嗽咳痰者29例(64.4%)，其中白色泡沫痰9例，黄脓痰7例，血丝痰、血性痰或铁锈色痰13例；胸闷者29例(64.4%)；呼吸音低者36例(80.0%)，闻及干性罗音者21例(46.7%)，闻及中、小湿性罗音者32例(71.1%)。
四、实验室及辅助检查
(一)周围血象 白细胞＜4×109/L 11例(24.4%)，4～10×109/L 23例(51.1%)，＞10×109/L 11例(24.4%)。中性细胞＞0.80者25例(55.6%)。
(二)X线表现 49例X表现为：肺纹理增粗间有小斑点状阴影23例次，局限性小片状阴影或浸润性淡片阴影16例次，大片融合模糊阴影7例次，圆形结节性阴影3例次，伴有胸膜反应及胸水6例次。
(三)病原学 45例中痰培养真菌38株，其中白色念珠菌24株，热带念珠菌5株，曲霉菌9株。
五、治疗及预后
本组患者除护肝、支持、对症治疗外，分别应用0.15%大蒜注射液静脉滴注或/及两性霉素B或氟康唑等治疗。好转3例，死亡42例，病死率为93.3%。
讨论
老年重型肝炎并发真菌性肺炎的临床特点：(1)起病隐袭，肺炎症状不典型。本组患者早期绝大多数不发热，一般无明显咳痰，仅少数患者有干咳，病程发展到极期，仅有60%的患者出现发热，呈弛张热或不规则热型。64.4%患者有咳嗽咳痰。(2)X线以肺纹理增粗、小斑点阴影为主，其次为浸润性淡片阴影，有些患者在同一肺相上可以出现几种不同的表现，其浸袭部位也不固定，没有一定规律，其变化较快。(3)白细胞可减少、正常或升高，这与文献报道［1］真菌性肺炎白细胞及中性细胞显著升高有所不同。(4)预后差，病死率高。本组患者病死率为93.3%。
真菌性肺炎的早期诊断是治疗成败的重要因素，老年慢性重型肝炎患者应激能力极差，无典型的肺部表现，早期诊断极为困难。徐锡权等［1］提出：即在免疫受损疾病的基础上，出现肺部症状，并有肺部浸润的X线表现，痰液中培养出真菌或痰涂片查到真菌孢子和菌丝就可诊断。临床上对老年慢性重型肝炎患者病程中应用广谱抗生素或应用皮质激素者，一旦出现低热、咳嗽、胸闷以及肺部闻及散在干、湿性罗音，就应高度警惕真菌性肺炎，要及时行X线胸片检查，并连续多次痰涂片查真菌菌丝和孢子及多次痰培养以早期明确诊断。
病毒性肝炎合并真菌感染的预后与肝脏疾病的严重程度有密切的关系［1，2］。因而治疗上既要积极控制肺炎的发展，又要对重型肝炎加强支持、护肝、免疫调节等综合冶疗。
作者单位：潘兆随、王杰刚 276800 山东省日照市人民医院；
薛琪、杨生 解放军第302医院
参考文献
1 徐锡权，施树玉，韩铁铮，等.115例真菌性肺炎的回顾性分析.中华内科杂志，1989，28：7-10.
2 熊玲，潘兆随，杨生.病毒性肝炎并发真菌性肺炎51例临床分析.山东医药[1] [2] 下一页
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