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经皮球囊二尖瓣扩张术后再狭窄及远期疗效 |
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资料和方法
1.病例资料：对我院1986年5月至1995年12月间资料完整的160例经皮球囊二尖瓣扩张术(PBMV)患者作了回顾性研究。男55例，女105例，年龄15～68岁(38.9±8.9岁)。心功能II级者73例，III级者87例；窦性心律132例，心房颤动28例。单纯二尖瓣狭窄100例，合并轻度关闭不全29例，中度1例；合并轻度主动脉瓣狭窄6例，三尖瓣功能性反流27例。二尖瓣闭式扩张术后再狭窄6例。
2.经皮球囊二尖瓣扩张术：采用Inoue单球囊技术进行PBMV［1］，并均于手术前后行左、右心导管检查。首次扩张球囊直径(mm)=身高(cm)÷10+10［1］，并根据瓣膜条件进行适当调整。心房颤动的患者，术前均作经食管超声，确定左房内无血栓，用华法令抗凝治疗4～6周，再施行PBMV。
3.超声心动图检查：术前、术后及随访时均作超声心动图检查，用二维超声心动图测量二尖瓣口面积，并以Wilkins等［2］的方法对二尖瓣进行计分。瓣膜积分高，反映瓣膜条件差。
4.随诊方法：均为门诊随访病例，平均随访36±15个月(12～81个月)。病人的心功能由同一研究者根据纽约心脏协会(NYHA)的标准作出评价，二尖瓣口面积(MVA)用超声心动图测量。再狭窄定义为随访时二尖瓣口面积＜1.5cm2或二尖瓣口面积增加值减少50%以上。
5.统计学分析：采用SAS统计软件包对资料进行分析。以t检验进行数据间差异的比较，卡方检验进行率之间的比较，采用多元逐步回归及Cox风险模型分析再狭窄的影响因素。
结果
1.PBMV术后即刻结果：PBMV术后，MVA由术前的1.15±0.28cm2增至2.14±0.47cm2(P＜0.001)；左房平均压、肺动脉平均压、平均二尖瓣跨瓣压差分别由3.33±1.07、4.90±2.30及3.29±1.48kPa降至1.42±0.55、3.24±1.65及0.85±0.59kPa。术后超声心动图二尖瓣反流程度增加I级29例(18%)，II级1例(0.6%)，III级1例(0.6%)。术后心功能除1例外均提高1～2级。
2.临床随访：160例患者中，心功能由术后I级下降为II级者30例，由I级下降到III级者1例，II级下降为III级者2例。1例于术后3年发生心房颤动，右下肢动脉栓塞。2例再次行PBMV，1例行二尖瓣置换术。
3.超声心动图评价：术前、术后及随访时的MVA分别为1.15±0.28、2.14±0.47、1.92±0.41cm2。第1～5年MVA较术后减小值分别为0.187、0.226、0.366、0.391、0.572cm2，平均每年减小0.114±0.068cm2(见附图)。MVA缩小值占PBMV后初期总面积的百分率分别为7.3%、4.3%、11.3%、12.4%及25.4%。按前述的再狭窄标准，26例(17%)患者发生了再狭窄。
附图 二尖瓣口面积在随访过程中的变化趋势
MVA＞2.0cm2的63例患者，心功能均为I级；1.5～2.0cm2的78例患者中，54例心功能为I级，24例为II级；MVA＜1.5cm2的17例患者中，13例心功能减低1级，4例心功能持续改善；MVA＜1.3cm2的7例患者中，心功能均明显下降。
将病人的临床、血流动力学、二尖瓣超声心动图计分等22项变量用SAS软件作了生存分析。结果表明，二尖瓣超声心动图计分、有无心房颤动、心功能分级及左房压为影响远期疗效的独立预测因素。
讨论
PBMV术后再狭窄的发生率，文献报道为0%～51%，多数为15%～20%［1，3～5］。影响再狭窄的因素较多，包括患者的年龄、病程、二尖瓣瓣膜及瓣下结构受累的程度、有无心房颤动、有无并发症、随访时间等因素；另外，再狭窄的判断标准不同也是再狭窄的发生率有较大差异的原因。
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