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十二指肠乳头旁憩室434例临床分析 |
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石定 乔进鹏 范君度
作者统计了新乡医学院第一附属医院、 北京铁路医院和天津市南开医院1 895例经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和十二指肠乳头切开术(EST)病历资料， 发现434例十二指肠乳头旁憩室(22.3%)。本文就十二指肠乳头旁憩室对胆胰疾病以及对ERCP和EST等的影响进行探讨。
1 临床资料
本组十二指肠乳头旁憩室434例, 男274例, 女160例, 年龄20～82岁。单憩室418例, 双憩室16例。 憩室最大直径3.5cm, 多数在0.5～2.5cm。本组憩室均位于乳头旁, 即距乳头1～2个环形皱襞内。其憩室与十二指肠乳头的位置关系见表1。本组434例中有374例合并肝、 胆、 胰疾病, 其中胆总管十二指肠瘘合并胆管结石38例, 合并胆总管下端狭窄10例, 合并壶腹癌4例。见表2。
表1 十二指肠乳头与憩室的位置关系
憩室位置 例数 憩室位置 例数
乳头上方 234 憩室内乳头 29
乳头下方 10 乳头两侧双憩室 16
乳头左侧 64 乳头于憩室边缘 11
乳头右侧 70
表2 十二指肠乳头旁憩室合并的肝、胆、胰疾病
疾病名称 例数
胆道系统结石 204
胆道蛔虫症 21
胆总管十二指肠瘘 69
慢性复发性胰腺炎 17
非结石性胆囊炎 37
单纯胆总管下端狭窄 19
壶腹癌 5
肝门部胆管癌、胆总管癌 2
合 计 374
204例胆道系统结石全部行EST， 其中181例用网篮取出结石， 其余因结石过大或位置较高或切开长度不够未能取出。胆道蛔虫21例， 20例用网篮、 圈套器和活检钳等取出。1例手术取出。69例胆总管十二指肠瘘， 67例行经乳头插管留置鼻引流(ENBD)或手术后愈合。壶腹癌、 肝门部癌及胆总管癌7例行ENBD。
2 讨论
2.1 十二指肠乳头旁憩室对胆胰疾病的影响 本组434例中有204例合并胆道系统结石, 54例合并有慢性复发性胰腺炎和非结石性胆囊炎。显示十二指肠乳头旁憩室与胆系结石和胰胆系统感染的密切相关性。由于憩室所导致的十二指肠排空不良, 压力升高或因憩室腔较大, 食物残渣滞留, 机械性压迫胆、 胰管造成排泄不畅, 细菌过量繁殖而引起胆道感染。当细菌感染或有胆汁排泄不畅时, 游离胆红素与钙结合, 形成胆红素结石［1］。另外憩室炎或其周围炎症可引起乳头充血、 水肿, 使胆总管下端暂时性痉挛狭窄或炎症反复发作形成斑痕, 使胆总管下端狭窄, 本组有19例系单纯胆总管下端狭窄, 可能与上述因素有关。而胆总管下端狭窄导致胆汁排出障碍又是引起胆道炎症的因素［2］。本组还有5例合并壶腹癌, 壶腹癌与憩室有无相关性, 尚未定论。但推断： 反复发作的憩室炎症刺激可能参与肿瘤的发生。
2.2 十二指肠乳头旁憩室对ERCP、 ENBD的影响 由于乳头旁憩室的存在使得乳头的位置和特点发生变化。乳头位置的变异, 使得许多情况下插入内镜后很难即刻找到乳头或乳头的开口。本组采用导管顺乳头纵行皱襞将其挑起, 一般均能显露乳头的开口。憩室旁乳头插管通常应尽可能在插镜后5～8分钟内完成, 而且插管时用力尽可能轻, 在看准乳头开口的情况下尽快地完成。因为憩室边缘过多刺激及插管时间较长, 常常会出现憩室口持续痉挛性收缩运动和较为剧烈的肠蠕动, 这种肠蠕动将会增加插管的难度, 甚至导致插管失败［3］。如仍不能见到乳头开口, 可用导丝插管。
2.3 十二指肠乳头旁憩室对EST的影响 乳头旁憩室被认为是EST的危险因素, 尤其乳头位于憩室边缘或位于较大的憩室内。这是因为憩室压迫使胆总管走向发生改变, 且憩室与胆总管共壁部分组织结构薄弱, 行EST术容易发生穿孔。因此行EST时, 切开方向应随着胆总管十二指肠壁方向改变而不断调整, 使其始终沿着胆总管壁段的方向。最好选用带导丝的双腔乳头切开刀, 在导丝的引导下行切开, 保证切开方向始终沿胆管方向［4］。切开长度应根据憩室、 乳头的类型、 大小、 口侧隆起形态等情况而定, 切忌盲目追加切口, 以致引起穿孔。作者认为, 准确判断胆管在肠腔内隆起的大小是确定切开长度避免穿孔的关键。本组204例胆道系统结石均行EST, 181例取[1] [2] 下一页
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