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冠状动脉内支架植入术中的并发症及处理 |
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反复扩张至狭窄完全消失。
并发症及处理
共植入支架113个，其中Palmaz-Schtaz(PS) 88个、Powergrip 1个、Gianturco-Roubin(GR) 5个、Mulitilink 8个、Micro 3个、Cordis 2个、Wiktor 1个、Jom-sent 4个、Nir 1个。植入左主干1个，前降支(LAD)58个，回旋支(LCX)11个，右冠脉(RCA)43个。除3个支架未能植入外，余全部植入，成功率为97.3%(110/113)。术中并发症14例次，发生率为12.3%(14/113)，其主要并发症如下：
一、支架造成病变近端或远端正常血管再撕裂
此并发症有6例，2例系LAD病变，植入PS支架后造成病变近端和远端正常血管撕裂，在撕裂部位重新植入另一个支架后撕裂消失。1例RCA中段病变，植入PS支架后造成近端及远端血管撕裂(与支架直径过大有关)，需再植入2个支架。1例RCA近中段长病变(25 mm)，且病变血管弯曲成角，因当时仅有PS支架(15 mm)，拟植入2个支架，顺利植入第一个支架到病变远端后，第二个支架因血管弯曲及第一个支架的影响到位困难，反复推送时造成近端血管撕裂，后又因引导导丝退出RCA，重新插入引导导丝时造成撕裂扩大，引导导丝不能再入RCA真腔而结束手术，术后随访3个月，患者无不适。另2例为RCA中段病变，植入PS支架后造成病变远端血管严重撕裂，其中1例因此引起远端血管急性闭塞，病人出现心肌梗塞前症状，及时在远端再植入2个支架后才覆盖长段撕裂病变，而另1例，支架覆盖远端撕裂病变时，因判断第一个支架部位不准确(PS支架，X线下显影不清)，造成二个支架间仍有8 mm段未能覆盖，需再植入另一个短支架。
二、引导导丝穿透右冠状动脉远端血管
1例，此患者术后24小时内因心包填塞死亡。尸解见右心室前壁有一裂口，与导丝穿透部位不一致。
三、支架脱落
有4例次，其中一个支架 (Mulitilimk)落入LCA开口处，另一个Powergrip型支架(无保护鞘)脱落入LAD中远段部位，2个脱落支架均用Mirco snare鹅颈套圈顺利取出。2例PS支架，通过病变处时，因保护鞘受阻，后退造成支架脱位，其中一例扩张后回撤球囊时发现狭窄并未消失，检查球囊导管时才发现支架完全退入保护鞘中，重新把此支架取出，放置在另一球囊上，成功植入病变部位；另一例扩张过程中，当压力仅为8ATM时，球囊已破裂，回撤球囊导管后发现，支架半脱落，仅一半在球囊上，另一半退入鞘中，因而造成球囊受压不均匀，导致破裂，支架不能张开。
四、引导导管(AL2)造成RCA开口严重撕裂
有3例，2例成功植入支架使撕裂修复。另一例因引导导丝多次试图通过病变部位未成功，撕裂扩大，1小时后见撕裂从右冠窦延伸至腹主动脉而终止手术(术中见造影剂从由冠状窦撕裂处缓慢沿主动脉夹层延伸止腹主动脉、肾动脉水平并滞留。可能与引导导管口仍在夹层中，术中反复推注造影剂使夹层中压力增大，加上动脉压的作用使撕裂延伸有关)。此病人术后一周因再次心肌梗塞死亡。
讨论
冠状动脉内支架植术目前已被广泛应用于临床并取得较好的临床效果。特别是在治疗因球囊扩张时造成的血管撕裂等急性并发症已被证实是一种简单、迅速、疗效可靠的方法［1～5］。近期的研究还表明它可降低再狭窄率［1～3］。但此治疗方法也会引起一些并发症，如处理不当甚至会导致死亡。报道最多的是支架置入术后急性或亚急性血栓形成(0.6%～24%)［1］。但对术中可能发生的一些并发症报道的并不多。本文主要报道了支架植入过程中发生的一些并发症，而多数发生在开展此项技术早期阶段，与经验不足有一定关系。如死亡一例病人，导丝穿透血管壁后本不应再植入支架，因支架植入术后需抗凝治疗，极可能引起心包填塞，当时考虑中段内膜撕裂严重，球囊反复贴压效果不佳，还是植入了支架。此患者引起心包填塞的原因虽尚有争论，但与导丝穿透有一定关系。另外，本组支架病变近端及远端血管再撕裂较多，可能与支架直径选择过大有关。早期我们多按支架直径与病变远端正常血管直径0.9～1.1∶1比例来选择支架大小，后期我们则按1∶1比例严格选择支架直径后此并发症明显减少。
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