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感染与弥散性血管内凝血 |
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陈方平
弥散性血管内凝血(DIC)是一种由多种原因导致机体小血管内广泛血栓形成并伴以继发性纤维蛋白(原)溶解(纤溶)为特征的全身性血栓-出血综合征。DIC不是一种独立的疾病, 而是继发于多种原发病的综合征, 在诸多原发病中, 感染、 特别是严重的感染是引起DIC最常见的原因。
1 感染所致DIC病理特点
引起DIC的原因很多, 其病理过程包括激活凝血系统, 抗凝中和机制受抑制和产生继发性纤溶, 感染性DIC除了上述共性过程外, 其发病机制有自身特点。感染性DIC的病理机制, 研究得较多的是革兰阴性细菌感染, 其中内毒素是关键因素, 机理包括以下几个方面。
1.1 激活凝血过程 内毒素能直接损伤血管内皮, 激活凝血系统。用抗体选择性阻断内源凝血途径(抗Ⅷ或抗Ⅻa), 不能阻断DIC的发生, 而阻断Ⅶa可减少DIC发生, 表明内毒素主要通过激活组织因子(TF)途径凝血过程。内毒素还能使血液中单核细胞和组织中巨噬细胞合成肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素-1(IL-1), TNF和IL-1对血管内皮细胞和单核细胞合成和活性表达TF具强烈的刺激作用, TNF还能刺激IL-6和IL-8的释放, IL-6和IL-8可加速凝血过程的活化。内源凝血途径在启动凝血过程中并不重要, 阻断Ⅻa虽不能防止DIC发生, 但不能阻止致命的低血压, 提示Ⅻa通过激活激肽系统加重感染性DIC临床表现具重要作用。
1.2 刺激细胞因子释放 内毒素刺激细胞因子特别是TNF释放在DIC发生中具重要作用, TNF促使DIC发生的机理包括: 刺激组织因子表达; 下调血栓调节蛋白(TM)的活性; 促进白介素IL-1、 IL-6、 IL-8的产生; 刺激血管内皮细胞表达细胞间粘附分子和白细胞表达整合素CD11/CD18, 这二种粘附蛋白互为配基相互作用后可产生自由基和释放蛋白酶, 损伤内皮细胞。
1.3 活化血小板 内毒素可促进血小板聚集和表达血小板膜表面的促凝(PF3)活性。PF3可加速因子Ⅹ和凝血酶原的活化, 内毒素还可促使血小板激活因子Ⅺ的活性, 还有人报道血小板能使内毒素引起白细胞促凝活性增加。但动物实验中, 抗血小板或耗竭血小板预处理后, 注入内毒素仍可引起DIC, 表明就内毒素引起DIC而言, 不依赖血小板的途径可能更重要。
此外, 内毒素还能激活补体系统, 激活的补体系统可活化血小板、 激活白细胞, 后者释放活性氧和溶解酶损伤细胞; 内毒素还能抑制内皮细胞释放纤溶酶原活化物抑制剂(PAI), 抑制纤溶, 促进DIC发展。
2 不同感染与DIC
2.1 细菌感染 在细菌感染所致DIC病例中, 主要为革兰阴性细菌感染, 约占65%。常见的细菌有脑膜炎球菌、 大肠杆菌、 沙门菌属、 变形杆菌、 痢疾杆菌等。革兰阴性杆菌产生内毒素在DIC发病中发挥主要作用。
革兰阳性细菌感染败血症所致DIC, 约占30%～40%。 常见的细菌有金黄色葡萄球菌、 溶血性链球菌和肺炎球菌等。金黄色葡萄球菌进入血液后, 很快粘附于血管内皮细胞表面, 继而侵入细胞内繁殖, 导致内皮层破裂, 细菌进入组织, 形成迁徙感染。金黄色葡萄球菌一旦引起DIC, 常常很严重, 预后差, 这是由于这些细菌不但分泌凝固酶(coagulase)直接引起凝血反应, 而且还与细菌较广泛引起血管内皮细胞受损有关。
2.2 病毒感染 主要有: 流行性出血热、 登革热、 重症流感、 重症病毒性肝炎、 风疹、 淋病、 单核细胞增多症、 艾滋病病毒(HIV)感染等。严重病毒感染直接损伤细胞诱发DIC是其病理特点之一, 病毒感染可损伤内皮细胞激活凝血过程, 部分病毒如HIV、 巨细胞病毒(CMV)等在病毒表面可组装凝血活酶, 放大凝血过程。病毒感染还可通过直接引起血小板减少, 加重DIC出血症状。病毒性肝炎在我国常见, 有资料表明, 病毒性肝炎合并DIC约为7%, 因为重症病毒性肝炎, 肝功能严重受损, 抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量和活性明显降低, 合并DIC时肝素治疗效果不好, 预后极差。
2.3 立克次体感染 如斑疹伤寒、 恙虫病等。立克次体是严格的细胞寄生的原核细胞型微生物, 感染人体后, 主要侵入血管内皮细胞繁殖, 大量繁殖导致细胞破裂和病原体逸出, 引起弥漫性血管炎、 血管内血栓形成和渗出反应, 此外, 立克次体抗原和毒素可能导致机体变态反应。
2.4 原虫感染 如恶性疟疾、 黑热病等。疟原虫感染主要是进入血液红细胞中逐渐发育成滋养体和裂殖体, 成熟裂[1] [2] 下一页
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