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急性胰腺炎严重程度的评估方法 |
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穿刺液判断［7, 9, 10］ (1)Leeds评估法: 根据腹腔穿刺液的量和颜色来判断: ①抽出液量≥10ml(不管液体颜色); ②抽出暗色液体(不管量多少); ③穿刺时虽无液体抽出, 但向腹腔灌入1L生理盐水后, 抽出中度或较深色的液体。任何一项阳性均属SAP。该法对判断预后准确性很高, 所有休克和死亡的AP至少有1项阳性, 有阳性者1/3死亡。(2)Robert分级系统: 即按腹穿液中酶水平进行分级: 向腹腔内灌入生理盐水1L, 留置30分钟后抽取灌洗液分别测定其淀粉酶和脂肪酶, 并与血清中酶水平比较, 0级: 腹穿液两种酶水平均不高于血清; Ⅰ级: 腹穿液中有一种酶水平高于血清; Ⅱ级: 两种酶水平均高于血清。73例AP患者中38例0～Ⅰ级, 病死率5%, 而35例Ⅱ级者病死率达29%。腹穿法与Ranson等多项预后指标相比, 前者能立即得出结果, 且可提供其它资料, 如腹穿液中有细菌或植物纤维应考虑内脏穿孔, 据估计约20%的患者因腹穿的结果而修正诊断为其它急腹症予以手术。缺点是属侵袭性检查, 且并非所有患者均适合腹穿检查, Corfield报告436例中有36%的AP患者因病情轻或有禁忌证(如肥胖、 充血性心衰、 凝血异常等)而未作腹穿检查。
1.6 Schölmerich临床评分［11］ Schölmerich等用通过体格检查获得的6项指标的程度进行临床评分, 将皮肤颜色分为正常、 苍白或红色、 黄疸； 体温分为正常、 37.5～38℃、 >38℃; 神志分为正常、 嗜睡、 昏迷; 腹痛分为无、 轻度、 严重; 肠鸣音分为正常、 减弱、 无; 以上各项分别评为0分、 1分、 2分; 腹肌紧张分为无、 轻度、 严重, 分别评为0分、 2分、 2分。对SAP的阳性与阴性预测值: 入院第1天均为80%, 第4天分别为90%、 93%。
1.7 单项标志物 近年来发现能预测AP严重程度的一些单项标志, 如C-反应蛋白(CRP)、 白介素-1(IL-1)、 IL-2、 IL-6、 IL-8、 β-MG、 血浆可溶性肿瘤坏死因子受体(sTNFRp60)及TNF、 胰蛋白酶原-2、 肝细胞生长因子等［12～15］。其中, IL-6在入院第1天对SAP的敏感性、 特异性和准确性分别为87.5%、 83.3%、 85%［12］。sTNFR预测SAP的敏感性与特异性分别为90%、 100%［13］。Pezzilli等比较了血清IL-6、 IL-8、 CRP、 β-MG在早期估价AP严重程度的敏感性、 特异性和诊断准确性, 发现在最初24h内, IL-6、 IL-8预测严重程度的敏感性和诊断准确性比CRP和β-MG高, 在发病的以后几天中, IL-8、 CRP判断严重程度比IL-6和β-MG好［14］。
2 影像学检查
1985年, Balthazer等分析了83例AP患者的CT检查结果, 以胰腺大小、 轮廓、 密度和胰周积液作为分级依据, 将AP的严重程度分为5级［16］, 即A级: 胰腺影像正常; B级: 局限或弥漫性胰腺肿大; C级: 胰腺异常伴轻度胰周炎症; D级: 胰腺异常伴单个局限性液体集聚, 常在肾前间隙; E级: 胰腺附近有2处液体集聚(如肾前间隙和小网膜囊)和(或)胰腺或附近存在气体。A、 B级预后良好, C级10%有胰腺坏死和感染, 但很少死亡, D、 E级者50%有感染, 15%死亡。88例AP患者中, 脓肿发生率A、 B级为0, C级25%, E级56%; 假性囊肿发生率A～C级为0, D级17%, E级4%; 病死率A～C级为0, D、 E级分别为17%、 12%。CT严重度指数［17, 18］: 将A～E级分别记为0、 1、 2、 3、 4分; 将坏死及其范围分为无、 <33%、 33%～50%、 >50%, 分别评为0、 2、 4、 6分。将CT两种记分相加即为CT严重度指数, 总评分7～10的患者并发症发生率与病死率明显高于评分<7分者(表1)。出现器官衰竭和发生胰腺坏死者见于D、 E两级。在CT引导下针吸胰腺坏死组织作细菌学检查, 有感染者的病死率显著高于无感染者(表2)［11］。CT能敏感地区别间质性与坏死性胰腺炎, 前者胰腺微循环无损害, 故增强CT扫描呈均匀强化, 坏死性者胰腺微循环受损害, 增强CT扫描呈现未强化区域。新近的文献指出, 临床怀疑的SAP, 发病3～4天内作CT检查, 发现胰腺坏死的准确率在90%以上, 且可准确的显示腹腔积液、 假性囊肿和脓肿［2, 18］。作者对31例Balthazar CT分级系统诊断的SAP患上一页 [1] [2] [3] 下一页
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