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急性胰腺炎严重程度的评估方法 |
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王国品
1992年, 40位解剖学、 胃肠病学、 外科学、 病理学和放射学国际著名专家在美国亚特兰大召开了急性胰腺炎(AP)的国际会议, 确定了一个以临床资料为根据且比较实用的AP分类法［1］, 将AP分为轻症(MAP)和重症(SAP)两型。将SAP定义为: AP伴有器官功能衰竭和(或)局部并发症(坏死、 脓肿、 假性囊肿)。而MAP则无明显器官功能不全, 可顺利的临床痊愈, 其病理特征是间质性水肿。
AP的总病死率为5%～10%, 其中约1/5可发展为致命的SAP［2］。尽管近年来对SAP的诊治方法和临床监护有了很大进展, 但SAP依然是一种预后凶险的疾病, 文献报告的病死率仍在40%以上。迄今尚无有效预防SAP并发症的方法, 临床措施多为对症治疗。因此, 早期预测和正确评估SAP, 从而把握其进展趋势, 及时采取有效的监护和治疗, 对提高治疗成功率显得十分重要。
目前, 已有许多标准化的方法用于AP危险性的评估, 本文就SAP评估方法的进展作一介绍。
1 临床生化指标
1.1 Ranson标准 1974年, Ranson分析了100例AP患者的临床生化结果［3］, 首次提出SAP的11项评估指标, 迄今仍是最广泛使用的SAP评估方法。入院时用5项指标评估急性炎症的严重程度, 即年龄>55岁、 WBC>16×109/L、 血糖>11.1mmol/L、 LDH>350U/L、 AST>250U/L。48小时后6项指标用以确定进入血循环的胰酶及毒素的全身作用［4］, 即红细胞压积下降>0.10、 BUN增加>1.8mmol/L、 血Ca2+<2mmol/L、 PaO2<8kPa、 碱缺失>4mmol/L、 液体丢失>6L。≥3项阳性通常提示SAP, <3项阳性者病死率为0, 3～5项阳性者病死率10%～20%, ≥6项阳性者病死率>50%。Ranson标准的缺点: 准确率仅60%～70%, 敏感性与特异性均不高, 需待入院48小时后才可全面评估, 且11项指标必须齐全。当3～5项阳性时, 难以确定哪些是可能死亡的患者。
1.2 Glasgow标准［5］ 1978年, Glasgow的临床学家们简化了Ranson标准, 并于1984年第3次修订, 即Glasgow(或Imrie)标准, 有8项: (1)年龄>55岁; (2)WBC>15×109/L; (3)血糖>10mmol/L(排除糖尿病); (4)PaO2<8kPa; (5)血Ca2+<2mmol/L; (6)血BUN>36mmol/L; (7)血白蛋白<32g/L; (8)血LDH>600U/L。发病48小时内≥3项阳性提示SAP, 其临床价值与缺点与Ranson标准相似。
1.3 Bank标准［6］ 1983年, Bank根据AP患者的临床表现和实验室检查结果, 提出6项标准: (1)心脏: 心率>130/min, 心电图示心律失常, 休克; (2)肺: 气急、 口 罗音, PaO2<8kPa, 出现ARDS; (3)肾: 尿量<50ml/h, BUN和(或)Cr升高; (4)代谢: 血钙、 pH、 ALB降低; (5)血液: 红细胞压积降低, DIC; (6)神志: 烦躁不安, 神志模糊, 出现局部神经体征。75例AP患者中16例≥1项, 病死率56%, 其余59例(0项)仅1例死亡, 病死率2%。具备上述1项或1项以上者即为SAP。
1.4 APACHE-Ⅱ评分法(acute physiology and chronic health evaluation)［4, 6～8］ 即急性生理学和慢性健康评估。将患者的体温、 平均血压、 心率、 呼吸率、 吸入氧浓度或PaO2、 动脉血pH、 红细胞压积、 WBC、 血钠、 血钾、 血肌酐、 Glasgow昏迷等级12项生理指标, 结合年龄、 慢性病史进行综合评分, 积分≤7为MAP, 积分≥8为SAP。该方法入院时预测的准确率为75%, 特异性92%。通常在入院最初24～48小时内积分小于8的患者不会发生死亡［8］。积分的高低与病死率的增加平行。APACHE-Ⅱ评分法特殊价值是它在入院时和入院之后每天可反复评估, 无需象Ranson标准或Glasgow标准要待入院48小时后才能作出全面评估。缺点是过于繁琐。
1.5 根据腹腔[1] [2] [3] 下一页
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