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慢性右下腹痛 消瘦 贫血 |
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陈显东 田福华 刘元兵
1 病历摘要
患者男性, 69岁, 退休工人。 因慢性右下腹痛伴乏力、 消瘦1年余, 加重5天，于1998年9月10日入院。患者无明确诱因于1年前出现右下腹疼痛, 进食后易诱发, 同时右下腹出现包块, 排便后疼痛缓解, 包块亦消失。每天排便1～2次或2～3天1次, 粘液便或干结, 无里急后重及黑便、 血便, 无发热、 盗汗, 无恶心、 呕吐。既往身体健康, 否认肝炎、 结核病史。患者曾先后在多家医院行腹部B超检查无异常, 钡盐灌肠提示“慢性阑尾炎”, 经抗炎治疗及对症处理症状无缓解。患者感乏力， 消瘦, 1年来体重下降15kg。
入院体检: 体温36.6℃, 脉搏80/min, 呼吸20/min, 血压14/8kPa, 精神萎靡、 消瘦、 贫血貌。全身体表淋巴结无肿大, 心肺无异常。腹部平软, 未见肠型及蠕动波, 右下腹压痛, 腹肌稍紧张, 未扪及包块。肝脾不大, 移动性浊音(-), 肠鸣音活跃。肛门及外生殖器正常。
辅助检查: 周围血红细胞2.5×1012/L, 血红蛋白87g/L, 白细胞10.2×109/L, 中性粒细胞0.87, 淋巴细胞0.13, 血沉90mm/h。白蛋白30g/L, 球蛋白23g/L。尿、 粪常规及肝肾功能正常。X线胸片报告: 双上肺陈旧性结核。肝、 胆、 脾、 胰、 肾、 膀胱B超检查正常。
住院经过: 患者入院后拟诊为“慢性阑尾炎?肠结核待除外”。静滴氨苄青霉素、 丁胺卡那霉素、 氧氟沙星抗炎治疗, 腹痛无缓解。7天后改用异烟肼0.6g/d, 利福平0.45g/d抗痨试验治疗, 症状缓解不明显。入院后第14天患者到市级医院作X线消化道钡餐检查示回肠节段性狭窄, 距回盲部30cm回肠肠段僵直, 肠壁不光滑, 其上段肠管扩张, 提示克隆病征象; 电子纤维结肠镜检乙状结肠、 降结肠、 横结肠正常, 结肠肝曲部肠壁充血水肿, 表面溃疡, 因肠腔狭窄未能窥见升结肠和回盲部, 病理检查报告为“慢性炎症, 肿瘤不能除外”, 经放射科、 消化科会诊考虑为克隆病, 建议用激素治疗, 半个月后复查。遂停用抗痨药物, 改用氢化考地松200mg/d静滴5天, 后继用强的松30mg/d口服10天。在此期间, 患者食欲增加, 腹痛缓解。入院后第28天患者进食2小时后感剧烈腹痛, 腹膜刺激征明显, 体温39℃, 血白细胞25.0×109/L, 中性粒细胞0.92, 腹部X线平片示膈下游离气体, 考虑“肠穿孔、 急性腹膜炎”, 急转外科手术治疗。
2 临床讨论
外三科副主任医师: 该患者的临床特点: ①老年男性, 起病缓慢, 病史长达1年之久, 伴有消瘦、 贫血等慢性消耗性疾病表现; ②疼痛局限于右下腹部, 伴有轻微的排便习惯改变; ③血沉明显增快; ④胸片报告肺内陈旧性结核病灶; ⑤X线消化道钡餐报告回盲末端僵直, 结肠镜检结肠肝曲部位肠壁充血、 水肿, 表面溃疡, 肠腔狭窄, 病检报告为非特异性炎性改变; ⑥激素治疗后病情恶化。
根据以上特点, 考虑以下病变: ①回盲部恶性肿瘤。患者系老年人, 进行性消瘦、 贫血, 升结肠狭窄, 回肠末端僵直, 长期治疗病情无缓解, 且病检报告未绝对排除肿瘤, 应考虑本病。但患者病程1年之久, 无便血及肠梗阻表现, 右下腹未扪及包块, X线消化道钡餐无充盈缺损, 均不支持本病。②克隆病。患者慢性右下腹痛、 消耗性体质, 血沉增快; X线消化道钡餐报告回肠末端僵硬; 此均似克隆病表现。但患者无发热、 无明显腹泻, 结肠镜检无克隆病特征病理改变, 该病在本地区甚为罕见, 且按克隆病治疗病情加重, 似不支持本病。③肠结核。该患者的起病方式、 病程、 病变部位以及X线消化道钡餐征象、 结肠镜检以及肺内陈旧性结核病灶均高度提示本病。肠结核在本地区是多发病, 近年来发病率有升高趋势, 有时诊断相当困难, 甚至需剖腹探查才能明确。本人以前曾见过类似病例。尽管结肠镜检未发现特征性的干酪性肉芽组织, 但一次病检阴性并不能排除本病。
急诊外科主治医师: 根据患者的临床特点, 结合X线消化道钡餐征象及结肠镜检, 首先应考虑克隆病, 其次小肠恶性淋巴瘤应进一步排除。患者长期右下腹痛, 本次入院检查血象偏高, 阑尾穿孔后周围脓肿形成亦不能绝对排除。此外, 还需要进一步检查排除肠结核。
传染科主治医师: 该患者考虑以下几种疾病: ①[1] [2] 下一页
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