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非瓣膜病心房颤动的抗血栓栓塞治疗 |
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发现，慢性房颤患者血浆中的纤维蛋白原、血管壁因子(vWF)、D-二聚体(D-dimer)升高，导致血栓形成，而华法令可显著降低血循环中D-dimer的水平，达到防治栓塞的目的［6］。
关于华法令防治非瓣膜病房颤栓塞并发症的效果，文献报告较多，本文在前面已述及。但是，华法令也有一些副作用，如皮疹、胃肠道反应等，最严重者则致大出血。故有溃疡病史、高血压病史、血液病等疾病的房颤应慎用或禁用华法令。临床研究发现，经筛选适合接受华法令治疗的非瓣膜性房颤的大出血年发生率为2%～4%［7］。SPAF Ⅱ的研究结果发现，大于75岁的患者，由于出血机率的增多，华法令的疗效几乎被抵消［4］。美国预防房颤所致缺血性脑卒中调查组［8］报道，华法令所致大出血的危险因素为：抗凝剂(华法令)的剂量过高(INR>3.0)和患者的年龄过大(>75岁)。华法令所致大出血是可以预防的，治疗中应注意以下四点：一是选择合适的剂量；二是要在应用华法令的早期密切监护患者；三是要保持适宜的INR；四是要注意药物的相互作用和患者的其他危险因素［9］。
华法令的应用剂量对于维持疗效和减少大出血副作用十分重要。临床随机对照研究发现，华法令应用过程中，如INR<2.0，栓塞并发症的发生率将增加。INR=1.7组比INR=2.0组栓塞并发症的发生率增加1倍。而INR>4.0～5.0时严重出血的发生率亦大大增加［3］。对于非瓣膜病房颤伴有近期的脑缺血发作的患者，欧洲房颤试验研究协作组［10］推荐，最低危险的有效抗凝剂量为INR保持在3.0，应尽量避免INR小于2.0或大于5.0情况的发生。
三、关于阿司匹林的临床应用
近年来许多报道对阿司匹林75 mg/d预防血栓及栓塞的疗效已予否定。EAFTA的试验结果示：阿司匹林组(300 mg/d)与安慰剂组的栓塞发生机率无显著性差异(P>0.1)。但SPAF Ⅰ组的试验结果示：阿司匹林组(325 mg/d)比安慰剂组减少了42%的栓塞发生率，P<0.01(附表)［4］。大多数文献认为，对大于60岁、无高血压病、栓塞病史、近期心衰病史的非瓣膜病房颤，使用阿司匹林300～325 mg/d对预防栓塞并发症既安全又有效；而对于先前存在基础心脏病变或危险因素(缺血性脑卒中病史、高血压病、糖尿病、心衰等)的房颤应给予华法令治疗(有禁忌证者除外)［4，11］。由于存在种族差异，我国患者阿司匹林的适宜剂量还有待于进一步研究。关于华法令与阿司匹林合用的问题，有报道认为，华法令与阿司匹林合用预防房性血栓栓塞，潜在的出血危险增大，应尽量避免［12］。
四、新近发生的或阵发性非瓣膜病房颤的抗凝治疗
临床研究发现，对于新近发生的或阵发性非瓣膜病房颤，左房血栓在房颤初发前就可能产生，而且需要至少14天才能稳定下来，因此为预防栓塞并发症，对于这部分患者应给予抗凝剂治疗［13］。
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