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非瓣膜病心房颤动的抗血栓栓塞治疗 |
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俞梦越 刘晗
一、非瓣膜病房颤抗血栓栓塞的随机临床试验
非瓣膜病房颤栓塞危险因素有：缺血性脑卒中史、高血压病、糖尿病、高龄(大于65岁)［3］等。研究发现，非瓣膜病房颤的栓塞并发症的年发生率为2.98%～6.30%［2］。1989年哥本哈根房颤阿司匹林和抗凝剂研究组(copenhagen atrial fibrillation aspirin and anticoagulation study, AFASAK)将1007例非瓣膜病房颤患者随机分为3组：华法令组335例，阿司匹林组336例，安慰剂组336例，试验期间保持INR在2.8～4.2之间；结果发现应用华法令组比安慰剂组的栓塞发生率下降71%，阿司匹林组比安慰剂组的栓塞发生率下降18%(P<0.05)。从而首次通过随机临床试验证实了抗凝剂在防治非瓣膜病房颤栓塞中的重要作用［4］。此后欧美又有5大组非瓣膜病房颤抗血栓栓塞的随机临床试验，分别是波士顿地区房颤抗凝剂治疗试验组(boston area anticoagulation trial for atrial fibrillation, BAATAF)、预防房颤栓塞协作组Ⅰ(stroke prevention in atrial fibrillation I, SPAF I)、加拿大房颤抗凝剂试验组(canadian atrial fibrillation anticoagulation trial, CAFA)、退伍军人预防房颤栓塞研究组(veterans affairs stroke prevention in atrial fibrillation study, SPINAF)、欧洲房颤试验研究组(european atrial fibrillation trial study group, EAFTA)，其试验结果见附表。
附表 欧美5大组非瓣膜病房颤抗血栓栓塞的随机临床试验结果比较
组别 病例数
(例) 平均
年龄
(岁) 抗凝剂 安慰剂
(例) 跟踪
时间
(年) 减少的栓塞
发生机率
华法令组 阿司匹林组
(例) INR (例) (mg/d) 华法令
/安慰剂 阿司匹林
/安慰剂
BAATAF组 420
68 212 1.5～2.7 -- -- 208 2.2 86%
--
SPAF Ⅰ组 1330 66 210 2.0～4.5 552 325 568 1.3 67% 42%
CAFA组 378 67 187 2.0～3.0 -- -- 191 1.3 37%△ --
SPINAF组 571 67 281 1.4～2.8 -- -- 290 1.8 79%△△ --
EAFTA组 1007 71 225 2.5～4.0 404 300 378 2.3 69% 16%▲
注： * P<0.0022, ** P<0.01, △ P<0.17, △△ P<0.001, ▲ P>0.1 研究发现，心房颤动(房颤)随年龄的增加，栓塞并发症尤其是栓塞所致脑卒中的发生率也随之增加，老年患者的年发病率可高达5%，为无房颤者的6倍［1］。非瓣膜病房颤作为独立危险因素可使栓塞的发生率增加50%［2］。因此针对非瓣膜病房颤栓塞并发症的抗凝治疗，近年越来越受到重视。
通过对5组随机对照临床试验结果的数据综合处理，证实华法令组比安慰剂组的栓塞率下降了64%；有缺血性脑卒中史、高血压病、糖尿病、高龄(大于65岁)这四项危险因素之一的患者，如不接受抗凝治疗，每一项增加4%的栓塞年发生率；如果非瓣膜病房颤合并心力衰竭或冠心病，则栓塞并发症的发生率将是无危险因素者的3倍［4］。因此适当的抗凝治疗对于非瓣膜病房颤十分重要，华法令预防非瓣膜病房颤所致的栓塞效果最佳［5］。
二、关于华法令的临床应用
华法令因价格便宜、疗效确切，已经成为防治房颤栓塞并发症的代表药物。华法令为香豆素类口服抗凝药，与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制，这些维生素K依赖的凝血因子合成显著减少，从而达到较好的抗凝效果。研究[1] [2] 下一页
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