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显性间隔房室旁路的射频消融 |
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蒲红 尹炯 方安娜 王咏梅 袁丽菊
孙爱霞 林继军 廖德宁
射频导管消融(RFCA)术是根治房室折返性心动过速有效而安全的方法，我们结合12例显性间隔房室旁路的RFCA，对此类旁路的心电图、心电生理特点及消融方法进行了初步的研究。
一、消融靶点
1.左后间隔旁路(LPS)：1例大头导管标测时发现在左后距冠状窦口约1.4cm处A波与V波贴近，放电后Δ波消失，电生理检查未再发生心动过速。
2.右前间隔旁路(RAS)：3例RAS患者大头导管靠近希氏束导管，当无法分辨有无希氏波时，可诱发心动过速，大头导管应在V-A融合无希氏波处进行消融，若不能阻断旁路，再将导管向希氏束电极靠近，有小“H”波可用小能量、多次放电有效。
3.右后间隔旁路(RPS)：7例RPS，在三尖瓣环5～6点间寻找靶点，多数病人成功靶点在冠状窦口下方的后间隔部位。
4.双房室旁路(RAS+RPS)：1例将RAS阻断后心房程控刺激仍可诱发心动过速，频率由原来的206次/分减至150次/分，冠状窦口至三尖瓣环处A-V最靠近(即三尖瓣环5点半处)，提示RPS存在，用15、20、30W共75秒放电成功。
二、术前心电图表现及鉴别
1.后间隔旁路：8例Ⅱ、αVF导联Δ波均为负向，QRS电轴3～66°，为后间隔旁路；其中1例V1导联为“M”型，V2呈RS型，R>S，判断为LPS。7例V1、V2导联Δ波向下，呈QS型或qrS型，认为RPS可能性大。若Ⅰ、αVL导联为正向Δ波，V1呈rS型，V2呈RS型，多见于右侧或右后侧壁房室旁路。
2.RAS：本组中3例Ⅰ、Ⅱ、aVF导联Δ波向上，V1、V2导联Δ波负向或负正双向，主波呈rS或QS型，基本确定RAS。
3.双房室旁路：1例Ⅱ、Ⅲ、αVF导联Δ波向上，V1呈rS型，V2、V3导联R/S≥1，术前判断为RAS，RFCA阻断RAS后体表心电图改变，Ⅱ、Ⅲ、αVF导联Δ波负向或负正双向，V1导联主波呈RS型，考虑有RPS存在。
三、讨论
1.间隔房室旁路的RFCA不易掌握，操作不当容易损伤房室结及希氏束，特别在RAS的消融中，消融导管应尽量避免与希氏束导管相碰，多角度投影下两者距离应≥3 mm，试放电时应密切注意P-R间期、QRS波形态及消融导管位置变化。
2.在显性间隔旁路中利用术前心电图判定旁路位置具有一定特异性及敏感性，掌握和应用这种方法，可以减少术中标测错误，简化手术操作，节省消融时间。
3.在RFCA术中，一条旁路阻断后，需观察体表心电图及心内膜电图变化，分辨不清时可作心房、心室分级或程控刺激，若心室出现另一种预激，特别是仍有心动过速发作，即可确定另有房室旁路存在，应继续消融。
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