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慢性阻塞性肺疾病治疗现状及进展 |
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COPD急性加重期约50%的病人为细菌感染所致，故应重视预防措施。如对易感人群作肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒疫苗接种已在发达国家有较多开展。国内也有人用绿脓杆菌疫苗防治肺部感染。COPD的主要致病菌在国内仍以革兰阴性杆菌占多数，大约为80%，常见菌依次为绿脓杆菌、肠杆菌属、不动杆菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌，革兰阳性球菌占20%，以金葡菌和表皮葡萄球菌为多见，且约半数为耐甲氧西林金葡菌。应针对致病菌选用有效的杀菌剂，但临床上最初的治疗往往凭经验用药。1995年Wilson提出呼吸道感染的经验性分类用药法［8］：
第一类患者为急性支气管炎，没有其它潜在肺疾病，病原通常是病毒、支原体、衣原体，可用大环内酯类消除病原体所致的潜在感染。
第二类患者为慢性单纯型支气管炎，年龄通常≤60岁，仅有轻中度肺功能不全(FEV1≥预计值的50%)，每年急性发作少于4次，通常是病毒感染后继发细菌感染，用一种β-内酰胺类抗生素或其它种类抗生素多可见效。
第三类患者为复杂的慢性支气管炎，年龄>60岁，中重度肺功能不全，FEV1≤预计值的50%；或仅有中度肺功能不全，FEV1在预计值的50%～60%之间，但同时伴有其它重要疾病(糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病)，或每年4次以上的急性发作。这类患者往往是耐药菌感染，主张用氟喹酮、阿莫西林-克拉维酸(安灭菌)、二代或三代头孢菌素、二代大环内酯类药物。
第四类病人是慢性支气管炎感染频繁急性发作，大量脓痰、咳嗽、进行性加重的呼吸困难。革兰阴性菌感染常见。对此类病人及早进行痰培养，鉴定其潜在的耐药菌并针对性治疗非常重要。主张使用二、三代头孢菌素、氟喹酮类以及新型抗生素比如四代头孢菌素(头孢匹罗、头孢吡肟)、泰能(伊米配能)等。如为绿脓杆菌感染，可选亚胺倍南、舒普深、复达欣等。而绿脓杆菌噬菌体雾化吸入治疗绿脓杆菌感染已积累了一些临床经验，作为一种生物制剂大有希望。
5 呼吸兴奋剂
尼克刹米对部分COPD伴呼衰者有一定增加通气和减轻二氧化碳潴留作用，但其作用时间短，又增加氧耗量，滴注过快可发生副作用，应权衡利弊决定是否应用。近来有人采用纳洛酮静脉注射治疗COPD合并肺性脑病取得一定成效。机制：COPD患者血浆β-内啡肽样免疫活性物质水平增高，β-内啡肽可能参与了COPD患者的呼吸调控，而纳洛酮是β-内啡肽拮抗剂，改善脑皮层供血，保护和恢复脑细胞功能，故可试用。
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