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上气道阻塞30例误诊分析 |
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秦茵茵 陈荣昌 黎毅敏 钟南山
上气道是指气管隆突以上的气道，上气道阻塞疾病虽不多见，但可由多种病因引起，易误诊为支气管炎或哮喘等。我们分析30例初诊时被误诊病例的临床特点、影像学表现、肺功能及纤支镜检查的结果，以提高认识，降低误诊率。
1 临床资料
1.1 一般资料 本所自1991年1月至1997年12月共收治上气道阻塞病例35例，其中30例被外院及门诊误诊，男18例，女12例。年龄28～87岁，以30～50岁多见，占63.3%(19/30)。
1.2 临床特点 本组30例中主要症状为咳嗽、咳痰、气促28例，偶有血丝痰10例、声嘶6例。其中8例症状与体位相关，余无特异性。体征方面有21例出现哮鸣音，但发生部位、时相无特殊性；仅发生于气管旁3例，出现在胸前者11例，两者均有占7例；呼吸时相方面，发生于吸气相8例，仅在呼气相1例，双相者11例，资料不清1例。
病程方面，本组病人发病至首诊时间为2天至6个月，平均38天；发病至入本院时间3天至7年，平均9.6个月；发病至确诊时间10天至7年1个月，平均9.7个月；入院至确诊时间3～30天，平均8天。首诊被误诊为支气管炎、肺炎18例，哮喘6例，食道平滑肌瘤1例；疑肺癌1例，疑肺结核者2例，诊断不清(外院资料不清)2例。本组30例误诊病例被确诊时间，自1991年始至1997年依次例数分别为2例、1例、1例、3例、4例、6例及13例。
1.3 影像学表现
1.3.1 X线胸平片 22例表现正常或呈一般炎症性改变，8例表现为肺不张或阻塞性炎症等间接征象表现，与气道阻塞有关。
1.3.2 气管体层摄影 本组15例行气管体层摄影，除1例显示不清外，14例表现气管不同程度的狭窄变形等变化，其中局限性狭窄6例，局部管壁增厚2例，有扁平状或结节状影6例。
1.3.3 胸部CT、MR 10例行胸部CT，2例行MR检查，均发现上气道阻塞病变的部位。
1.4 肺功能检测 本组16例进行，其中示阻塞性通气功能障碍11例中有9例F-V曲线形态呈不同程度平台状改变；8例中重度阻塞者全部有F-V曲线的平台样改变。13例行MVV/FEV1检测，比值≤25有10例，≥25有3例。
1.5 纤支镜检查
1.5.1 肉眼所见 发生部位于气管中下段多见73%(22/30)，气管上段20%、隆突处7%。腔内改变：肿物凸出阻塞气管28例，其中20例以菜花样形式存在，8例肿物几乎完全阻塞气道；另2例管腔环状狭窄，1例为异物嵌插在气道。此外，病灶波及左或右主支气管者有11例，隆突增宽5例。
1.5.2 病理结果 鳞癌14例，囊性腺样癌9例，粘液表皮样癌2例，小细胞癌1例，平滑肌瘤1例，结核2例，异物1例(猪骨)。
1.6 治疗与预后 本组手术切除8例，局部电烧或刮除并化疗13例，单纯化疗或放疗6例，取异物1例，抗结核2例。随访2～3年，3年生存率：手术或烧灼并化疗者62%，单纯化疗为40%。
2 讨论
上气道阻塞性病变并非十分罕见，本组35例中首诊时被误诊有30例，高达86%。上气道阻塞病理结果以鳞癌及囊性腺样癌多见77%(23/30)。囊性腺样癌为低度恶性肿瘤，生长缓慢，文献报道早期切除术后5年生存率为60%左右。因此，上气道阻塞重在早期诊断、早期治疗。遗憾的是，上气道阻塞在临床上常被误诊，原因可为：①临床表现无特异性，多为刺激性咳嗽、咳痰、气促；与其它肺部感染或气道炎症相似，如不熟悉往往容易误诊。②病因多为鳞癌和囊性腺样癌，进展较慢，临床上常待管腔内径被阻塞一半以上才出现气道阻塞的症状。③胸部X线平片常无特殊异常发现，多数病人长期被误诊为“支气管炎”或“肺炎”。④当体征上出现哮鸣音时，因该病的哮鸣音无明显的特征性，又常被误诊为“支气管哮喘”，有的病人甚至长期用激素治疗［1］。因此，必须提高上气道阻塞临床特征的认识。结合文献，对以下情况应考虑本病：①不明原因刺激性咳嗽伴有局限性哮鸣音而X线胸片无异常；②一般抗炎平喘治疗效果不佳；③伴有进行性气促，与体位改变有关。近两年的确诊率有明显的提高与临床医师对本病的认识加深和注意哮鸣音的性质有关。
对疑似病例应尽快行气管体层摄影、胸部CT及肺功能检测。气管体层摄影较清晰地显示气管管腔、管壁厚度及毗邻关系，显著提高对上气道阻塞的发现率。本组中虽然仅有15例进行，有阳性发现达14例，具有较高的敏感性，[1] [2] 下一页
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