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结核病误诊1例分析 |
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陈建 李桂莲 田清平
患者女性，59岁，汉族，工人。因发热伴皮肤黄染20天，于1996年7月2日经急诊入院。患者20天前出现高热，体温39～40℃，伴畏寒、寒战及腹胀、恶心、呕吐。并逐渐出现皮肤、巩膜黄染，伴咳嗽、咳白痰，明显乏力。在我院急诊室静滴红霉素2g/d，10天后无明显好转，为进一步诊治收入院。体检：体温39℃，脉搏102/min，呼吸32/min，血压17.96/9.98kPa，急性病容，表情淡漠，全身皮肤及巩膜黄染，双肺可闻多量湿口 罗音，以右下肺明显，肝肋下2cm，脾肋下1cm。实验室检查：Hb 90g/L,WBC 5\^7×109/L；分叶0.62，杆状0.11，单核0.02，淋巴0.25；血小板135×109/L。ESR：38mm/h。军团菌抗体：Lp9 1∶320阳性，3周后复查Lp1～14(-)。血培养(-)。痰培养：表皮葡萄球菌。痰找结核菌(-)。X线胸片提示：右肺中下野大片密度增高影，密度较均匀，边界模糊，左肺散在小片状影。患者入院后先后经红霉素、泰利必妥等抗感染治疗，病情无好转，胸片提示右肺阴影扩大。患者于7月24日出现神志不清，颈强直，尿失禁。脑脊液检查：潘迪试验阳性，糖1～5管阳性；细胞总数0.307×109/L，白细胞0.291×109/L：单核细胞0.67，多核细胞0.33；糖2.53mmol/L，氯化物107.2mmol/L；结核菌素试验(+)，经纤维支气管镜取右下支气管粘膜及粘膜下肺组织，病理证实为肺内干酪性结核。经异烟肼、乙胺丁醇、利福平抗结核治疗，以及每周2次鞘内注射异烟肼、地塞米松后，患者体温逐渐降至正常，神志清楚，一般情况好转，胸片示右肺阴影明显缩小。
讨论：本例为老年患者，诉有寒战、高热、黄疸和消化系统症状，在X线胸片上有多发浸润阴影，曾诊为细菌性肺炎。鉴于炎症病变多发，遍及双肺，兼有腹胀、恶心等消化系统症状，军团菌抗体阳性，故初步诊断为军团菌肺炎，经过红霉素及其它抗炎药物治疗10日，病情未见好转，且肺内病变有所增大，且军团菌抗体复查(-)，军团菌肺炎诊断不能解释，当时曾怀疑有无霉菌感染及败血症，均未得到证实。为明确病因，经纤维支气管镜取材并在脑脊液中发现结核菌。最后确诊为：肺结核，合并结核性脑膜炎。经抗结核药物治疗，收效显著。
本例为不典型结核病患者。高热寒战罕见于肺结核，偶见于干酪性肺炎。临床上似急性细菌性肺炎，其发病初有多日全身或呼吸系统症状，且有日渐加重趋势，这种情况均不见于本例。粟粒性肺结核起病急，可有高热、寒战，但本例肺内改变不符合血行播散肺结核。一般浸润性肺结核，即使范围较广，大都以低热为常有症状，罕有寒战。在X线胸片上，肺结核的典型改变大都局限于单侧或双侧上部肺野，病变形态多样：渗出、增殖、结节状、片状或块状分布，有时还可同时夹杂有陈旧病灶或空洞形成。本例病变位于中下肺野，密度均匀，更似肺炎改变，而此征象较少见于肺结核。消化系统症状、肝脾肿大、黄疸等也罕见于结核病［1］。
不典型肺结核，特别是发生于肺下野者，仅在肺结核病例中占1%～7%［2］，比较多见于老人、免疫功能低下、长期服用皮质醇激素或患有糖尿病者。支气管内膜结核通过肺内播散，可形成下野结核。本例患者59岁，并患有支气管内膜结核，可能是肺下野结核之原因。不典型结核，临床上可以并无全身或局部症状，也可有高热、寒战，痰结核菌可以找不到，甚至结核菌素试验阴性；病变可呈块状浸润，密度均匀而质深，肝脾肿大，恶心，腹胀，这些可能为血行播散性结核之表现，这些不典型表现是导致本例误诊的原因。
内科临床接触肺结核的机会较少，偶可见到者多是不典型的肺结核病人。据彭东晖等报告，1987年全年内科门诊4 461 217人次，确诊肺结核者746例，占同期内科门诊病人总数的4.6‰［3］。姜秀芳等报告，1986年10月至1987年9月间，协和医院71例资料完整的新发现的肺结核病人，曾延误诊断者共16例，占22%［4］。在内科，肺结核误诊率高，其原因有二：一方面，近年来，由于老龄患者增多，药物滥用等原因，不典型结核病较以往多见；另一方面，内科医师，特别是综合医院里的内科医师，对结核病警惕性不高，诊断经验不足，临床思维局限，对常见而多发的结核病，往往熟视无睹。从结核病流行病调查结果看，肺结核病人，大部分(约88%)因症就诊，其中98%是由各级综合医院医疗机构所发现。事实上，有症状肺结核病人总是首先就诊于综合医院。如果延误诊断，未能及时采取合理治疗，不但推迟治愈，还可促使细菌扩散。因此，我们要加强有关结核病的诊治与管理的基本知识的传授。
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