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甲状腺功能亢进症患者骨代谢变化及临床意义 |
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倪安民 李玫玫
甲状腺激素与骨成熟、发育有关，参与人一生骨胳再塑造的全过程。成人甲亢时，在过量甲状腺激素作用下，成骨细胞和破骨细胞活性和数量发生变化，导致骨代谢紊乱。本文通过测定骨代谢标志，观察其变化特点以探讨其临床意义。
一、对象和方法
1.对象：(1)Graves’病(GD)组：49例(男14，女35)，年龄(41±10)岁，有甲亢临床症状，甲状腺激素水平高于正常。均为初次发病未经治疗患者。(2)正常对照组：34例(男8，女26)，平均年龄(38±11)岁，为我院门诊体检正常人。
以上2组均排除肝、肾疾患及骨胳、胶原代谢疾病，近期未服用引起骨质疏松的激素类、抗癫痫药物。经χ2检验，2组性别、年龄构成比均具有可比性。
2.方法：(1)标本收集：晨空腹采肘静脉血，分离血清后即测定总钙(Ca)、碱性磷酸酶(AKP)；剩 余血清分装 置-20℃冰箱保存，存放期少于5个月，同批测定骨钙素(BGP)和I型胶原羧基端吡啶并啉交联肽(ICTP)，同时留取晨起空腹首次尿，即刻测定羟脯氨酸/肌酐(HOP/Cr)，留尿前1天禁食富含胶原食物，禁止剧烈活动。(2)测定方法：血清BGP采用中国原子能科学研究所提供的放免试剂盒测定；ICTP采用美国INCSTAR公司提供的放免试剂盒测定；Ca、AKP和尿HOP/Cr用生化法测定。用SD-200型骨矿物质测定仪测定非优势侧前臂远端1/3处骨密度(BMD)。
3.统计学处理：所有数据以±s表示，方差齐性检验后，差异显著性用成组设计的t检验，简单相关分析。
二、结果
1.所有受试者各项指标测定结果(表1)。
2.Graves 病患者血清BGP、ICTP水平与正常对照组比较有明显增高。
3.将上述各项指标与TT3、TT4值进行简单相关分析，结果发现Graves 病患者血清Ca、AKP、BGP、ICTP和尿HOP/Cr值与TT3呈正相关〔r分别为0.52、0.57、0.55(均P＜0.001)和0.36，(P＜0.02)〕；与TT4也呈正相关〔r分别为0.39(P＜0.01)、0.33、0.35(均P＜0.02)和0.34(P＜0.05)〕。
三、讨论
本文发现GD组BMD下降(P＜0.005)，ICTP与BGP呈正相关(P＜0.001)，表明骨吸收与骨形成过程失衡，吸收大于形成致骨量减少〔1，2〕。(1)组织学发现破骨细胞溶解加速，骨矿物质含量减少，单位体积骨量减少；(2)甲亢时钙转化率增加。
ICTP是新近建立的反映骨吸收的最佳生化指标，是目前唯一知道的I型胶原特异标示物，不受年龄、性别影响。骨吸收过程中，在胶原酶作用下I型胶原纤维裂解释出的ICTP以完整的免疫蛋白原形式进入血循环，是尿中可测定的吡啶酚、脱氧吡啶酚的前体。血清ICTP能确切反映骨胶原转化率的微小变化〔3〕。本文GD组ICTP水平上升，与TT3、TT4正相关，表明甲亢时因骨分解代谢异常活跃，吸收过程加速致ICTP升高，而与其清除率降低无关。因为：(1)ICTP由骨组织释放入血后不再进一步降解。保持其原有结构不变；(2)血ICTP经肾脏排出，只有当GFR＜50ml/min时才引起血ICTP升高，本文对象已排除肾脏疾患；(3)目前尚未发现肝脏参与ICTP代谢；故GD造成了肝损害也不会影响血中ICTP水平。因此，ICTP升高系骨吸收加强引起。
本文尿HOP/Cr与血ICTP变化趋势一致，说明在甲状腺激素作用下骨胶原分解增加。但尿HOP仅50%来源于骨组织，易受骨外因素影响，其特异性与灵敏度低于血清ICTP。
本文GD组血Ca升高，与TT3、TT4正相关，系过量甲状腺激素促进骨吸收、骨盐更新加速，骨钙大量动员释放入血的结果。
GD组血清ICTP、Ca升高，尿HOP/Cr增加和BMD下降，均表明骨吸收过程加快。1996年Allain首次发现在人体破骨细胞上存在甲状腺激素核受体(NT3R)的mRNA〔4〕，说明甲状腺激素可通过与破骨细胞上NT3R的甲状腺应答基因结合，直接促进破骨细胞活性和数量增加，这一作用较甲状旁腺素、活性VitD及前列腺激素作用缓慢，且剂量反应曲线低平。此外，由于甲亢致免疫功能发生变化，甲状腺滤泡上皮DRI3细胞株合成、分泌的白介素6，作为自(旁)分泌因子不但刺激骨髓类破骨细胞形成，也增强其活性。
表1 Graves 病患者血清BGP、ICTP、Ca、[1] [2] 下一页
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