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激光心肌血管重建加冠状动脉旁路术在冠心病治疗中的应用 |
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rt term results indicate that the combined CABG with TMLR is surgically feasible, effective and safe, especially for severe patients with diffused CAD.
【Key words】 angioplasty, laser internal mammary-coronary artery anastomosis coronary disease
激光心肌血管重建术是近几年才应用于临床的新型外科技术，自从1996年7月我们在国内成功地开展激光心肌血管重建术（transmyocardial laser revascularization，TMLR）加冠状动脉旁路术（coronary artery bypass grafting，CABG）联合手术治疗冠心病［1］，为冠心病的治疗开辟了新途径，一年中完成50例手术，获得了良好的临床效果。
资料与方法
一、对象
从1996年7月至1997年7月，我们共完成50例TMLR＋CABG联合手术治疗重症冠心病病人，病人的选择和手术适应证包括：(1)内科治疗效果不佳重症心绞痛病人；(2)冠状动脉多支病变及弥漫多发、远端病变、血管普遍纤细者；(3)PTCA或 CABG不能达到完全性血管重建效果的病人；(4)不愿做PTCA的病人。
50例病人中，男43例，女7例；年龄36～74岁（平均55岁）。稳定性心绞痛者33例，不稳定性心绞痛者17例；86%病人的心绞痛CCS分级为Ⅲ～Ⅳ级，急性心肌梗塞6例，慢性陈旧性心肌梗塞41例；有充血性心衰病史者31例；冠状动脉造影显示均为三支病变；80%病人的心功能NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级，左室射血分数（LVEF）≤30％有15例（占30％），31％～50％有19例，≥50%有16例，同位素心肌显象均呈异常。
二、手术方法
4例病人经左前外侧小切口进胸在全麻、常温、非体外及跳动心脏下进行手术，先行左乳内动脉至前降支搭桥及自体大隐静脉从降主动脉至回旋支的钝园支旁路术，再行激光打孔；其余病人都是经正中切口进胸在全麻、低温、体外循环下行TMLR＋CABG手术，前一半病人是在体外循环并行、降温及左心室引流的同时先行TMLR，而后行冠状动脉旁路术，后来的一半病人是先搭桥而后TMLR。TMLR术是应用Eclipse激光装置(美国Eclipse TMR System 2000型,20W) 在左室壁平均打孔35个。冠状动脉旁路术均在低温(28℃)、室颤及左室引流减压、不阻断主动脉下进行，平均搭桥3.8根。大部分病人(88％)用左乳内动脉，1例用双侧乳内动脉。平均激光打孔时间为5～10分钟。左室表面激光通道开口出血者给鱼精蛋白后止血，均无需缝合。复温后14例(28%)病人心脏自动复跳为窦性心率，其余病人均一次电除颤心脏复跳。平均体外循环时间为2小时15分钟，平均手术时间为4小时28分钟。
结果
病人术后回重症监护病房，平均呼吸机辅助呼吸时间为18.6±10.5小时，14例病人需要主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，平均30.0±10.9小时。术后所有病人常规应用硝酸甘油和肝素，78％的病人需要小到中等量的正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）治疗。ICU治疗时间平均为38.6±18.7小时，平均住院时间为19天(96％病人)。3例有呼吸道并发症、其中2例再插管辅助呼吸。所有病人均痊愈出院，无一例死亡，术后6个月随访病人皆存活。术后心肌酶学检查结果显示CK、CK-MB均于术后即刻开始明显增高，CK-MB在术后8小时达高峰，CK在术后16小时达高峰，然后两者均逐渐下降，到术后7～14天恢复至术前正常水平。术后6个月随访心绞痛症状明显缓解，大多病人术前心绞痛分级为CCS Ⅲ～Ⅳ级（43/50），术后有17例心绞痛症状完全消失，19例为CCS Ⅰ级，11例为Ⅱ级，无一例病人心绞痛为CCS Ⅳ级。病人心功能也有一定改善，NYHA 心功能分级平均提高了Ⅰ～Ⅱ级。
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