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肛门 直肠癌 |
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王辉
大肠癌是危害人类健康和生命的常见病、 多发病，随着人民生活水平提高发病率在逐年增加。 国内外资料证实，直肠肛门(肛管)癌占全部大肠癌的57.1%以上［1］，所以关于直肠肛管癌的诊治研究，对提高大肠癌的治疗效果是非常重要的。
1 解剖特点
直肠肛管为大肠的下段。直肠位于盆腔，上接乙状结肠，下连肛管，全长约15～20cm，前方是膀胱、 精囊、 前列腺和尿道(女性则为子宫和阴道)，后方是骶骨、 尾骨。
1.1 直肠、 肛管的划分 直肠上界解剖学定在第二骶椎下缘，外科学定在骶骨岬水平，分为三部：(1)直肠乙状部(Rs)：骶骨岬至第二骶椎下缘；(2)直肠上部(Ra)：第二骶椎下缘至腹膜返折；(3)直肠下部(Rb)：腹膜返折至耻骨直肠肌附着部上缘。直肠下方与肛管(P)相连［2］。为了临床应用方便，常把直肠分为上、 中、 下三段：上段12～16cm，中段8～12cm，下段8cm以下；肛管3～4cm［3］。
肛管与直肠分界有两种观点，一种是解剖学肛管以齿状线为界，另一种是外科肛管，指尾骨尖或前列腺尖水平以下部分，长约3～4cm。从管腔内看，可假设4条横线：第1条为有毛、 毛孔、 汗腺等的皮肤，成为肛门下端，称为肛门缘皮肤线；第2条线为肛管白线，在肛门内括约肌和外括约肌之间触到一浅沟，称括约肌间沟即白线；第3条线为齿状线，是直肠肛管的接合线，由齿状线到肛缘为解剖肛管，长约2cm；第4条线为肛柱上端连线称为肛管直肠线，相当于肛门直肠环上缘，即耻骨直肠肌附着部上缘水平，距齿状线约1.5cm。肛管直肠线到肛门缘皮肤线称为外科肛管。四线将肛管分为三带：柱状带在肛管直肠线和齿状线之间，为肛柱所在部位；中间带在齿状线和白线之间，又称痔带或梳状带，为痔和肛裂好发部位，皮肤带在白线和肛皮线之间［4］。
1.2 直肠肛管的动脉 直肠肛管的血运来自直肠上动脉、 中动脉(解剖学称为下动脉)和下动脉(解剖学称肛门动脉)及骶正中动脉。腹主动脉下行至骶骨岬稍上方分成左右髂总动脉，距分叉上方4cm左右前壁偏左发出肠系膜下动脉，继续下行发出左结肠和乙状结肠动脉，再发出升、 降支进入边缘动脉环。其终末支为直肠上动脉。髂总动脉继续向外分成髂内、 外动脉，髂内动脉沿盆壁向前下方走行，向后发出髂腰、 臀上、 骶外侧动脉，向前发出脐、 闭孔、 膀胱上动脉，继续向前分为阴部内和臀下动脉。直肠中动脉多发自阴部内动脉，少数发自髂内动脉，与伴行静脉、 神经、 淋巴组织和筋膜构成直肠侧韧带，向前穿过骨盆神经丛进入直肠下部。据报告变异多达80%［5］，缺如达17.3%［4］。阴部内动脉出坐骨大孔，经坐骨小孔进入会阴部，向前沿坐骨直肠窝外侧壁进入Aicock管内，向内发出直肠下动脉。直肠上、 中、 下动脉间存在广泛侧支吻合。若直肠上动脉被切断，至少可保证返折上10cm肠段血供；如直肠上、 中动脉切断，可保证肛提肌上6～9cm肠段血供［6］。
直肠肛管的静脉：直肠上静脉经肠系膜下静脉流入门静脉；直肠中下静脉主要经髂内静脉流入下腔静脉。两者在齿状线上、 下方形成直肠静脉丛构成内、 外痔。是门、 体静脉系的侧吻合区。直肠静脉丛与膀胱前列腺静脉丛、 子宫阴道静脉丛和骶前静脉丛相交通。骶前静脉丛由两侧骶外侧静脉和骶正中静脉交通形成。通过椎体静脉与椎管内静脉丛交通。大约16%的3～5骶椎体有1～4个粗大骶骨孔，内有椎体静脉通过［7］。一旦损伤可致难以控制的大出血。
1.3 直肠肛管的淋巴引流 腹膜返折以上的直肠(Rs、 Ra)只有上方向淋巴引流；返折以下的直肠(Rb)有上方和侧方淋巴引流；肛管(P)有上方、 侧方和下方淋巴引流［7］。因此直肠肛门癌应行上方、 侧方和下方淋巴结清扫。大肠与胃不同，粘膜内无淋巴管，原位癌行局部切除可达到根治。
1.4 直肠肛管神经 我们通过18例尸解和20例直肠癌手术病例进行盆腔植物神经解剖研究。支配直肠的神经是植物神经(交感和副交感神经)，支配肛管的是体神经。交感神经是T11～L2交感神经节发出的纤维，于腹主动脉前从肠系膜下动脉根部左右汇合而成，长约10cm、 宽约2cm膜状带内有0.2～2.0mm黄白色神经纤维多条，称上腹下丛。其61%于骶骨岬上方1～2cm分成左右腹下神经，长约9cm、 宽约1cm膜状带，在髂内动脉内侧沿盆壁行至直肠侧韧带处与S2～S4发出的副交感神经(骨盆内脏神经)汇合形成骨盆神经丛，呈长约4cm、 高3cm四角形网状神经板。再由此发出直肠支、 膀胱支、 前列腺支和子宫阴道支［8］。体神经由S2～S4神经支组成的阴部神经发出肛门神经、 会阴神经和阴茎背神经。交感神经抑制肠[1] [2] 下一页
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