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直肠炎症性肠病 |
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欧阳钦
炎症性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)和Crohns病(CD)， 而直肠的炎症性肠病主要是溃疡性直肠炎(proctitis)， CD甚少。UC具有直肠受累向上蔓延的特点， 因此， 约95%以上的UC都存在直肠炎， 不过单独累及直肠者约仅占UC的25%。此处着重讨论单独直肠炎形式的UC。
1 概念
溃疡性直肠炎属UC的一个亚型， 为距齿状线15cm以下的直肠非特异性慢性炎症， 其病因和发病机制尚不清楚， 与UC一样虽有环境因素、 遗传缺陷及免疫反应异常之说， 仍以免疫反应异常居主要地位。与此同时， 人们特别注意肠道菌群改变、 细菌毒素或代谢产物的抗原模拟和扳机的作用。粘膜通透性增加、 屏障功能降低亦为重要发病因素， 可能由一些遗传决定的因素使某些感染因子或肠腔内抗原物质引起粘膜局部上调的T淋巴细胞免疫反应， 导致众多的促炎细胞因子的增加， 引起炎症的级联反应并逐步放大和慢性化， 最终导致肠壁损伤， 出现腹痛、 腹泻、 便血、 下坠感等症状。
2 临床表现
本病临床表现多属UC的轻型， 虽然仍然有反复发作倾向， 但亦可是自限性的。由于炎症位于直肠， 出现的症状颇具特征性， 常见者有腹痛(20%)、 腹泻(20%)、 粘液便和血便(60%)、 下坠感或肛门不适(24%)等。有人将左下腹痛、 便秘、 少量出血称为直肠炎的三联征。恰当的解释自然涉及粪便形成过程， 当其到达直肠多已成形而不一定有腹泻， 而炎症粘膜渗出和出血是存在的， 因而常附着于粪便表面。有时出血成为主要表现， 而有出血性直肠炎(hemorrhagic proctitis)之诊断， 临床上亦颇为常见， 甚至有称无出血就不是溃疡性直肠炎之说。一般症状较轻， 少有体重下降、 贫血、 低蛋白血症等。
3 诊断
本病的诊断应使用UC的通用诊断标准， 包括临床表现、 结肠镜及活检、 X线钡餐灌肠等改变。不过， 临床表现上根据症状只能臆测病变范围及严重度， 结肠镜检查才具有确定诊断的价值。关于镜型的选择， 过去比较强调直肠镜、 乙状结肠镜和全结肠镜的不同功能， 现在， 由于器械的改进、 技术的普及， 仅用全结肠镜亦可对不同的肠段进行检查， 因此对直肠炎亦可视检查的目的决定进镜的深度。镜下可见直肠血管的显露、 分支模糊不清； 粘膜充血、 水肿呈沙粒样、 反光增强， 直肠瓣粗钝颗粒状， 可能有自发或接触性出血， 严重病例有大小不等的溃疡、 黄白色分泌物附着等， 由直肠镜所见可以确定炎症的程度。如Baron等分级如表1。
表1 Baron－Connell－Lennard－Jones分级
级别 结肠镜表现
1 血管纹理清晰， 无自发出血或接触性出血
2 粘膜血管粗乱， 充血水肿， 但无出血
3 粘膜接触性出血
4 粘膜严重出血， 自发或接触性
5 明显溃疡形成伴自发性出血
分级对确定疾病严重度及评估转归有重要意义， 直肠粘膜活检对诊断常具决定意义。多在7～10cm的直肠前后壁取样， 最好应包括粘膜肌层组织。 包埋的方向以能垂直切片显示粘膜全层为准， 这样对判断疾病的程期、 炎症的深度及追踪观察均极为重要。镜下观察常常应注意寻找炎症活动性和慢性化的表现， 前者由炎细胞浸润的种类、 深度、 隐窝受侵及脓肿形成等确定， 后者则由腺体排列扭曲、 萎缩、 分叉与否、 杯状细胞数量等确定。不过仅约30%的标本出现各种典型表现， 诊断需参考临床及大体改变而定。X线钡灌肠固然也可发现粘膜粗糙、 直肠瓣膜增厚等改变， 但是照片较易遗漏下段直肠而限制其诊断价值。晚近我们采用色素内镜的方法在结肠镜检查中注射0.1%美兰溶液， 再观察粘膜细微改变， 可以对粘膜损害提供分级依据， 与组织学分度一致性甚佳。配合放大结肠镜使病变更加清晰可辨， 从而在某种程度上起到取代直肠活检的作用。
4 鉴别诊断
本病应注意与一些常见的直肠炎症鉴别， 需知直肠粘膜对不同的刺激物反应有类似之处， 因此出现炎症的表现雷同， 应力求结合临床资料、 病情转归予以鉴别， 而不要满足于直肠炎症的发现。
4.1 感染性直肠炎 可能由痢疾杆菌、 大肠杆菌、 变形杆菌等引起， 一般呈急性、 自限过程。细菌培养可发现致病菌， 活检每见到急性炎症的细胞浸润， 而少有淋巴、 浆细胞等聚集， 腺体少有扭曲、 分叉、 变短等改变， 对鉴别困难者一个疗程甲硝唑、 磺[1] [2] 下一页
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