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第四例 关节痛 蛋白尿 发热 肺部粟粒性病变 |
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X冲击治疗，肾脏病变减轻，24 h尿蛋白下降，肾功能恢复正常。但入院时患者仍处于SLE活动状态，表现反复高热，白细胞下降并出现中枢神经系统症状，MRI示“右顶叶出血性脑梗死”，后者由狼疮中枢性血管炎所致。患者另有ACL、IgG、IgM型阳性，皮肤网状青斑，并有两下肢粗细不一，下肢有静脉血栓形成的可能，可考虑诊断为抗磷脂抗体综合征。约10%～15%的SLE可继发本综合征，呈高凝状态，易发生动静脉血栓、流产、血小板减少、及神经精神病变。
有关肺部病变的性质，是本次讨论的重点和难点。临床上确遇到这样的情况，应用激素和免疫抑制剂后出现肺部阴影，同时有高热，肺部病变是狼疮活动所致，还是由于合并感染，一时很难判断。结合此病例，胸片及CT，示两肺弥漫性多发性小结节状高密度灶。①首先考虑肿瘤和结核。有关结核方面，该院已多次进行有关检查，包括OT皮试、痰找TB菌、TB-DNA、气管镜检查、除TB单抗弱阳性，余均阴性。而且已行正规足量的三联抗痨治疗近26 d。一般认为，作为诊断性治疗足量抗痨治疗7 d，应能见分晓。虽然目前结核发病率在上升，本例结核不完全排除，但不作为首要考虑。对于肿瘤支持的是长期应用激素和免疫抑制剂，机体易患肿瘤，且血CA 125升高，提示卵巢肿瘤存在的可能，应作有关进一步检查。因此肺部结节性病变可能是转移癌，也可能是原发性肺泡癌。②由SLE病变所致；此病人处于狼疮活动期，故也要考虑SLE的肺部浸润。急性狼疮性肺炎发病急，可伴严重的呼吸困难，低氧血症，咳嗽少痰，可发展成ARDS，病情凶险死亡率高；慢性狼疮肺炎则为慢性肺间质浸润性病变。③其他细菌或真菌感染：患者处于免疫低下状态，机会性感染发生率相对增加，因此其他少见的细菌、真菌、肺卡氏囊虫、以及军团菌感染，也应考虑。
张巍医师(仁济医院风湿科)：患者系SLE，LN的诊断是明确的，激素加CTX治疗狼疮肾炎是有效的。
入院后出现头昏、肢麻、四肢肌力不对称，病理反射(＋)，MRI确诊为“右顶叶出血性脑梗死”。结合患者ACL IgG型及IgM型(＋)，考虑患者伴发有抗磷脂抗体综合征。患者长期发热及肺弥散多发性高密度小结节影的性质是讨论焦点，其可能有的诊断应基于下列事实：①患者经用激素，免疫抑制剂积极治疗，病情趋于稳定。②胸片及CT均无渗出病灶，而以弥漫多发小结节为主。③动脉血气无明显低氧血症，提示气体弥散功能未受损。④体检肺无口 罗音，痰培养(－)，抗菌治疗无效。⑤痰找TB多次阴性，抗结核抗体弱阳性，应用抗痨三联26 d，体温无明显变化。综合考虑：我们首先排除狼疮肺炎和普通细菌感染，两者共同点是均有肺泡渗出，X线表现不同。肺泡渗出的结果临床上应闻及湿口 罗音，大面积病变应出现低氧血症。前者激素加免疫抑制剂有效，后者经用抗生素后能控制发热，同时痰菌培养应有所反映。
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