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糖尿病高渗性非酮症性昏迷并假性心肌梗塞二例报告 |
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蒋岚 朱建华 谢书和 李春林
例1 男性，58岁。因多饮、多尿、多食、消瘦20日，神志不清10小时于1990年9月21日入院。入院检查：T37.8℃，Bp9/6kPa。深度昏迷，重度脱水，双肺(-)，心率：102次/分，心律不齐。血糖35mmol/L，血钾4.5mmol/L，血钠149mmol/L，血氯98mmol/L，CO2-CP 23.7 mmol/L，尿酮体(-)。心肌酶未查 。心电图示ST段：V1、V2、V3弓背向上抬高0.6mV，V4弓背向上抬高0.5 mV，QRS波，V5、V6呈QS型。提示广泛前壁急性心肌梗塞(AMI)。临床诊断为2型糖尿病并高渗性非酮症性昏迷并广泛前壁AMI。予以快速补液、小剂量胰岛素等治疗。患者神志转清，血糖降到14.8mmol/L。心电图示ST段：V1、V2、V3向上抬高0.15mV，Ⅱ、Ⅲ、avF水平压低0.05mV；QRS波：V5、V6 Q波变浅；提示心肌缺血。3天后心电图恢复正常。10天后血糖控制良好出院。
例2 男性，63岁。因多饮、多尿、多食3日，神志不清、间断抽搐8小时于1996年12月23日入院。入院检查：T 38.4℃，P 110次/分，Bp 10/6kPa。中度昏迷，重度脱水，频繁抽搐，双肺(-)，心率126次/分，心律不齐，心音强弱快慢不等。血糖37.3mmol/L，血钾2.52 mmol/L，血钠157mmol/L，血氯121mmol/L，CO2-CP 18.8mmol/L，尿酮体(-)。心肌酶：GOT 30u，LDH 683u，CK 273u，CK-MB 16u，HBDH 79u。心电图示各联P波消失代以形态大小不同的“f”波，V1、V2、V3呈rS，V5、V6呈QS型，ST段：V1弓背向上抬高0.6mV，V2弓背向上抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联水平压低0.1mV。T波：Ⅱ、Ⅲ、avF倒置。提示快速心房纤颤，广泛前壁AMI。临床诊断为2型糖尿病高渗性非酮症性昏迷并广泛前壁AMI。给予快速补液、小剂量胰岛素等治疗，12小时补生理盐水4500ml，患者神志转清，抽搐停止，血糖降到18.6mmol/L。心电图示ST段：V1、V3弓背抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、avF水平下降0.05mV，提示心肌损害。1天后心肌酶测定无显著改变。1周后心电图正常。治疗15天血糖控制良好出院。
讨论：急性心肌炎、高血钾、肿瘤心脏浸润、药物、急性脑血管疾病等可出现假性心肌梗塞心电图改变，但糖尿病高渗性非酮症性昏迷患者出现这种现象未见报导。
1979年上海报导1例糖尿病，其心电图示胸导联ST段抬高，拟诊为前壁AMI，抢救3小时后死亡，尸解未见心肌梗塞。可能在冠心病基础上，因高渗性非酮症性昏迷的严重失水、急性代谢紊乱使一定区域心肌电生理异常而出现ST段抬高以及不能产生除极向量而出现异常Q波。真假心肌梗塞的鉴别应强调心电图、心肌酶的动态监测以及放射性核素心肌显像、心导管检查。我们认为糖尿病高渗性非酮症性昏迷抢救前应作常规心电图等检查。
作者单位：646000 泸州医学院附属医院内分泌科(蒋岚、朱建华、李春林)；四川省南溪县人民医院内科(谢书和)
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