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以心绞痛为主要表现的食管裂孔疝误诊一例 |
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黄少坤
患者，女，82岁。午餐后半小时突发胸骨下段疼痛伴颈肩痛、胸闷、反胃、呃逆及咽下困难，并呕吐出胃内容物一次，近三并有反复剑突下烧灼感伴反酸史，拟诊“慢性胃炎”，否认血压、冠心病等病史，体检：BP 12/8 kPa，HR 60次/min，瘦小体型。急性病容，心肺未见异常，剑突下压痛明显，无反跳痛及包块，肝脾未触及。血、尿常规、血沉、血糖及血脂正常。心电图提示多导联ST-T段呈水平型明显降低，Ⅰ波倒置或低平。入院诊断：冠心病(心绞痛)。给予吸氧、含服及静滴硝酸甘油、镇静等对症支持治疗，20 min后症状缓解，心电图正常，嘱绝对卧床休息。但晚间11时病情再发，同样治疗症状缓解。次日午餐后病情再发，相同处理后胸闷、心悸缓解，但仍有明显的胸骨下段疼痛，反胃及呕吐等，症状持续两小时，进一步详细的体格检查出现左胸部可闻及肠鸣音，上腹部闻及震水音。嘱患者直立体位，给予吗叮林、雷尼替丁，胃舒平等病情完全缓解。次日空腹钡餐透视未见异常，但取仰卧头低足高位并腹部加压时发现胸腔可见膈上胃疝囊。诊断：滑动型食管裂孔疝。
讨论：当食管裂孔疝表现为反胃、胸骨后烧灼感，反胃及咽下困难等典型的症状时，稍有经验的临床医生诊断并不困难。但由于食管裂孔疝可刺激迷走神经，反射性地引起冠状动脉供血不足，心绞痛成为病人的主要症状，心电图出现典型的心肌缺血性改变，十分容易误诊。分析本例误诊原因有：①医生对食管—冠状动脉综合征的认识不足，是误诊本病的主要症状。②体检马虎，未发现胸部听诊有肠鸣音及上腹部有震水音这些重要的诊断体征。③思路狭窄，片面根据患者高龄，有明显的心前区疼痛及放射痛、心电图提示心肌缺血，而作出冠心病的诊断，但未注意到反胃、胸骨后烧灼感，咽下困难及呕吐等食管裂孔疝这些典型的表现，而且疼痛发作与饱餐与卧位有关，症状持续时间长，按冠心病治疗无效，既往有胃病而无心脏病史，这些均与心绞痛不符，但未引起医生的注意。④辅助检查欠缺，因害怕活动增加患者的心肌耗氧量，连胸透胸片这些十分有意义的检查均未做，以致误诊，当然上消化道钡餐仍是其确诊的依据。
作者单位：528219 南海市 广东省南海市南庄医院
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