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COPD 是否有必要使用糖皮质激素 |
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赵鸣武
COPD作为一种常见病目前尚无理想的治疗方法，至今仍是困扰我们的重要疾病之一。 现在认为COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或(和)肺气肿。气流阻塞呈进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。其主要病变为大气道与小气道炎症性病变，包括气管支气管上皮大淋巴细胞，特别是CD8T淋巴细胞；气道粘膜上皮内与腺体中中性粒细胞浸润；粘液腺、杯状细胞、上皮细胞增生，以及其它气道结构改变等。
糖皮质激素是一种具有广泛作用的药物，它对于同样具有气流阻塞的气道炎症性疾病——支气管哮喘有较好的疗效。因而人们希望糖皮质激素对COPD也会取得好的疗效。判断对COPD的疗效主要是两方面：①临床症状，即咳嗽、咳痰、气短等改善的情况；②阻止COPD患者第1秒用力呼气容积(FEV1)下降速度过快的效果。或者说是观察急性症状得到好转及长期治疗使COPD进行性恶化得到遏制两方面。实践的结果有两种不同的意见。
对COPD患者应用糖皮质激素治疗的根据是糖皮质激素的抗炎症作用，既然COPD是一种气道炎症(主要是中性粒细胞浸润)，因此糖皮质激素可能有效。早在1980年Albert［1］应用甲基强的松龙治疗慢性支气管炎急性加重与急性呼吸功能不全获得疗效，FEV1得到改善；Thompson(1996)对门诊COPD急性加重病人应用强的松口服治疗，FEV1得到改善。对于COPD稳定期患者，Callahan(1991)应用口服皮质激素治疗，FEV1亦得到好转。在雾化吸入糖皮质激素应用于支气管哮喘病人后，也开始试用于COPD患者。Kerstjens(1992)和Weir(1993)分别对COPD病人应用雾化吸入糖皮质激素治疗，均取得短期疗效，FEV1改善。应用糖皮质激素对COPD进行长期治疗文献也有报道。Postma(1985，1988)回顾性研究强的松龙对COPD的疗效，认为可延缓FEV1进行性下降。Paggiao(1998)等给予轻度至重度COPD患者吸入福地卡松(fluticasone)500μg每日2次，与安慰剂组对照，观察6个月，认为可减少中、重度病人病情加重的人数，改善临床表现。以上材料证明无论是应用全身糖皮质激素治疗还是局部雾化吸入治疗；无论是短期疗效还是长期应用，都有取得疗效的文献报道。1995年美国及欧洲呼吸学会(ATS和ERS)［1］分别制定的COPD诊治方案中都对糖皮质激素的应用进行讨论，并认为在COPD急性加重时可短期给予糖皮质激素治疗。我们的经验也体会到有些COPD急性加重期患者，当喘息症状严重时适当给予口服或静脉滴注糖皮质激素，可使症状减轻，使治疗的好转率增加。
尽管不少文献认为糖皮质激对COPD治疗具有疗效，然而意见并不一致。关于糖皮质激素治疗COPD的研究论文时有出现，所研究的病例数量增加，设计亦日益严格。Emerman(1989)对COPD急性加重期患者单次静脉给予甲基强的松龙连续5小时以上，未见到肺功能改善；1996年Renkema［2］等对COPD患者长期应用布地奈德(budesonide，800μg每日2次)或与强的松联用(5mg/d)，对FEV1下降速率无明显效果。1997年Burge［3］对98例COPD患者给予吸入皮质激素治疗，吸入皮质激素组FEV1每年下降44mL，安慰剂组每年下降65mL，两者无显著性差异。我们还要看到在许多认为糖皮质激素治疗有效的文献中还存在一些问题，主要有：①许多文献观察的病例数少；②病例观察的时间较短；③在所观察的病例中，尚难以完全排除支气管哮喘病例，至于合并支气管哮喘者则更难以确诊；④有的文献缺少对照组。在ATS的COPD诊治标准中，因此认为糖皮质激素对COPD患者没有“保护性”作用；COPD病人长期口服糖皮质激素的疗效可能仅有20%～30%病人有改善。ERS方案中亦认为糖皮质激素对COPD的疗效尚不确切；稳定期COPD患者口服糖皮质激素仅10%患者FEV1改善［1］。无论ATS还是ERS都认为吸入皮质激素的疗效均未肯定［1］。我国COPD诊治规范也提出COPD患者应用糖皮质激素治疗应慎重。以上资料说明对COPD患者糖皮质激素治疗并非必须。我们还应考虑糖皮质激素长期使用的不良反应，如继发感染、血糖增高、骨质疏松等，在较长期应用时，更要权衡利弊，做出恰当的判断。
近来围绕糖皮质激素治疗COPD问题所组织的大规模临床研究和比较严格的设计研究为我们认识这一问题提供了新的资料。1999年Niewoehner等［4］对25个退伍军人医学中心1 840例中选择适合入选的病例271例，其中80例观察2周，80例观察8周，[1] [2] 下一页
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