大肠癌术后吻合口病变的内镜分析

　　【关键词】  大肠癌；结肠镜；诊断；手术
   
　　部分大肠癌患者术后仍有腹痛、腹胀、腹泻、便血等消化道症状，其原因除癌复发外，更多与术后吻合口愈合不良或伴有其他结肠病变有关。笔者对我院1996～2001年收治的290例大肠癌术后患者进行了结肠镜检查，重点观察了吻合口的愈合情况及其病变，现报告如下。

　　1  临床资料

　　290例患者中男174例，女116例，年龄22～78岁，平均48岁。术后无症状复查113例，因症状复查177例，常见症状为腹痛52例，腹部饱胀不适36例，便血27例，黏液便14例，大便不畅13例，大便变细8例，腹泻与便秘交替6例，肠梗阻5例，腹部肿块3例，贫血9例，其他4例。术后复查时间为3个月～9年，其中24例复查2～4次。

　　2  内镜资料

　　2.1  手术时间、部位与吻合口病变  见表1。
　　
　　2.2  结肠伴随病变  共检出慢性结肠炎41例、溃疡性结肠炎7例、息肉43例、同时癌2例、异时癌6例。在48例肠炎中21例伴有吻合口炎症，与无肠炎的患者比较差异有非常显著性（χ2=12.99，P＜0.01）。

　　2.3  吻合口病变与症状的关系  因症状复查的177例患者中，103例有吻合口病变，无症状复查的113例患者中，47例有吻合口病变，两者比较差异有非常显著性（χ2=7.61，P＜0.01）。

　　表1  大肠癌手术时间、部位与术后吻合口病变的关系  （略）

　　注：缝线残留均合并炎症

　　3  讨论

　　大肠癌术后复发癌大多发生于吻合口处，如刘立义等对276例大肠癌患者术后行肠镜复查，检出吻合口复发癌17例［1］，本组对290例大肠癌术后结肠镜复查，检出再发大肠癌29例（10.0%），其中吻合口癌21例（7.2%）。肠镜下吻合口癌有下列特点：（1）吻合口癌复发较早，多在术后6个月～2年；（2）吻合口癌以左半大肠多见，特别是直肠癌术后，本组为8.4%，有文献报道行保肛术后，癌距肛门10cm以上时局部复发率为15%，距肛门10cm以下则达36%，这与直肠及乙状结肠远段癌手术时肠段切除不够，癌组织残留有关［2］；（3）吻合口癌多表现为吻合口处肉芽样增生或充血糜烂，巨块型及溃疡型少见，有时与吻合口炎不易区别，可能由于患者对癌复发的警惕性较高，就诊时癌体积较小有关。以上发现提示大肠癌术后早期结肠镜复查，对可疑病变多取活组织检查，对发现早期癌复发有重要意义。

　　部分大肠癌患者术后仍感腹痛、腹胀、大便不规则，甚至便血等消化道症状而行肠镜复查，但肠镜下并无大肠癌复发，或多原发癌存在，症状的产生更多与术后结肠吻合口愈合不良或伴随其他结肠病变有关，本组因症状行肠镜复查的177例患者中，103例有吻合口病变，较无症状者多见（P＜0.01）。肠镜下吻合口良性病变多为吻合口炎，表现为术后早期（1年内）吻合口黏膜充血水肿、糜烂、渗血及吻合口水肿、狭窄等内镜表现，有缝线残留者炎症更为明显。如炎症长期存在则可引起息肉样炎性增生，或异物肉芽肿，后期甚至可产生瘢痕狭窄。吻合口愈合不良多由于大肠癌术前肠道准备不充分、手术创面大、局部血运差、缝线过多或大便刺激致局部感染以及全身营养不良等原因所致。

　　吻合口病变可导致结肠功能紊乱，使结肠产生炎症等病变，而吻合口上下肠段的炎症可波及吻合口，两者可互为因果，本组复查者合并慢性结肠炎、溃疡性结肠炎较多见，占16.6%，而结肠炎合并吻合口炎者达43.7%。结肠炎的存在也是患者产生消化道症状的原因之一。此外，结肠癌多伴发结肠息

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