肝性脑病的诊断治疗

　　4 肝性脑病的治疗  

　　肝性脑病的治疗强调综合治疗措施，并以积极地消除  诱因及针对发病机制的治疗为主。  

　　4.1     诱因的处理 肝性脑病如能查出明确的诱因并能迅  速清除和纠正者，常常预后良好，而无明显诱因的自发性肝  昏迷预后很差。  

　　4.1.1     限制蛋白质的摄入 在控制诱因中，限制蛋白质的  摄入是基本的最简单的方法。但应注意，肝性脑病患者常  已有蛋白质消耗，如再严格限制蛋白，很容易造成全身状况  恶化，增加感染及其他并发症的危险。因此，在患者神志开  始清醒时，可开始蛋白摄入，初始量为0.5g/kg，渐增至  40g/d，如采用植物蛋白及乳类更有氨产生较少的优点。另  外在限制蛋白的同时应保证基本的热量需求（1200～  1600cal/d），否则容易造成负氮平衡，形成更大地危害。  

　　4.1.2     预防及治疗消化道出血 肝硬化门脉高压所致食  管及胃底静脉曲张出血是诱发肝性脑病的重要原因之一。  预防出血的措施为降低门静脉高压，基本的预防是长期口  服心得安，较根本的办法是外科手术分流。如果已经出血  应及时止血，内镜止血较为有效和彻底。生长抑素亦可快  速降低门脉压力，有较快的止血效果，对流入肠道的积血要  尽快清除以减少氨的产生。急性暴发性肝衰竭患者的消化  道出血多与全身出血倾向一致，为广泛的胃肠道黏膜出血，  治疗应注意纠正全身出血倾向，如适量输入新鲜血、凝血酶  原复合物、大剂量维生素K等，同时可配合使用强力的制  酸药物，如洛赛克等以加强保护胃黏膜。  

　　4.1.3     预防和控制各种感染 肝硬化患者广泛侧支循环  的建立，很有利于肠道细菌的扩散，容易发生肠道感染、自  发性胸膜炎、败血症等，这些感染可加重或者诱发肝性脑  病。早期针对性的抗菌治疗，不仅能有效控制感染，而且对  肝性脑病有很大的帮助，主要选择三代头孢菌素、氟喹诺酮   类等抗生素，也可配合氨基糖苷类。  

　　4.1.4     避免使用可能加重昏迷的药物，及时清理肠道 肝  性脑病的患者，特别是Ⅰ、Ⅱ期，常有兴奋、躁狂现象，应避  免在此时使用巴比妥类及安定类药物，更不宜使用吗啡类  强力镇静药。由于躁狂明显消耗体力，促使肝损害加重，可  适量应用异丙嗪，亦有采用东莨菪碱注射控制躁狂效果良  好的报道。为减少氨的产生，保持肠道通畅也十分重要，常  可给予乳果糖或甘露醇口服，以每日排软便2～3次为宜。  效果不好可给予灌肠。  

　　4.2     肝性脑病相关发病机制的治疗  

　　4.2.1     除氨治疗 除采用酸化和清洁肠道，口服益生菌调  整肠道菌群外，降氨治疗的主要方法是直接使用促进氨代  谢的药物。临床应用较久的有谷氨酸钠、精氨酸，谷氨酸钠  能与氨结合生成谷氨酰胺而有效降低血氨浓度，但因其强  碱性，可引起碱中毒，加之不易透过血脑屏障而疗效不好，  现在已经很少使用。精氨酸具有偏酸性，可以纠正代谢性  碱中毒。目前较新的降血氨的药物为鸟氨酸-门冬氨酸  （俗称“雅博司”），该药通过鸟氨酸循环形成尿素，另由门  冬氨酸促进谷氨酰胺的合成而具有双重去氨作用。 &

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