单极射频消融不能确保均能透壁，对组织透壁的观察与外科医生的经验有关，并有穿孔的危险。而双极射频消融克服了这些缺点，组织之间电导率的下降是完全透壁消融的指标，通过测量消融钳之间组织的电导率的下降，发现透壁消融并可控制消融时间。一次消融在消融电极间的电传导率下降到最小值并持续2 s即可停止，平均消融时间<10 s，而这种损伤只有1～3 mm宽，相对单极消融设备在损伤宽度和消融时间上都有所进步。
我们用双极射频消融线取代了一半以上迷宫手术的外科切口。肺静脉的隔离可以在辅助循环心脏空虚跳动下进行，应用这种设备行迷宫手术的时间可以比迷宫手术减少主动脉阻断时间约30 min。消融钳要钳夹肺静脉2～3次确切消融，对肺静脉大的患者，有必要对肺静脉分开钳夹消融。相对传统迷宫手术的“切和缝”，单独隔离左右肺静脉，一部分后面的的心房肌功能得以保留，理论上改善了心房的收缩性。我们采用左心耳结扎代替左心耳切除，以减少术后出血，避免在左心耳处的血栓形成。
消融路径有多种，保证消融切割线的连续性，是消融成功与否的关键，同时应避免损伤Koch三角和传导束等。需注意的是， 在对左心房心外膜消融时要仔细辨认左冠状动脉回旋支的位置和走行，避免误伤左冠状动脉回旋支引起出血和心肌缺血[4]，笔者的经验是可以在房室沟回旋支左房侧扎一细针至二尖瓣环，指示消融钳的位置，避免损伤回旋支。
Cox强调术中同时行左右心房的射频消融。为了减少心脏缺血时间，右房射频消融可在阻断主动脉前或术毕开放升主动脉后进行。但也有不同意见，如Thomas等[5]一项临床研究认为，单独左心房射频和同时双房射频治疗随访1～50个月后，无房颤率分别为82%和75%，并无显著性差异。
术后可常规应用胺碘酮，一般在6个月以上，覆盖术后炎症反应带来的不应期缩短所致的节律不稳定阶段，消融线完全疤痕化后可形成阻挡心房内异常电活动传导的屏障，从而消除AF早期复发可能[6]。
本研究随访的结果是84.2%(16/19)患者在1年以后维持窦性心律，略低于 Raman等[7]的报道，84%患者术后3个月，100%患者在12个月维持窦性心律，这可能与我们研究对象中高危患者较多有关。研究认为左心房直径是射频消融术后AF存在的高危因素，Halkos[8]发现左心房直径小于6.0 cm时，88.2%术后可以避免AF复发，而左心房直径大于6.0 cm时，只有40%可以避免AF复发，这可能是因为隔离肺静脉口分割左心房后，部分左心房壁仍较大，发生折返的可能性继续存在。其次，AF病史大于18个月和EF小于40%是患者术后难以恢复窦性心律的危险因素[9]。
总之，双极射频消融手术作为心脏瓣膜手术的附加手术具有安全、省时、治疗AF效果好等优点，值得临床推广。
【参考文献】
1 Sie H，Beukema W，Misier A，et al.Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery.J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122： 249256.
2 袁向阳.胺碘酮转复急性心房行敷26例疗效观察.河北医药，2008，30：18341835.
3 Cox JL，Ad N，Palazzo T，Fitzpatrick S，et al.Current status of the maze procedure for the treatment of atrial fibrillation.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12：1519.
4 陈宏，张薇薇，李荣琴，等.射频消融治疗起源于左室流出道的室性心动过速和频发室性期前收缩.中国基层医药，2008，2008，15：1075.
5 Thomas D，Krishna K，Peter H，et al.Left atrial versus bi2atrial maze operation using intraoperatively cooled2tip radiofrequency ablation in patients undergoing open2heart surgery.J Am Coll Cardiol，2002，39：16441650.
6 Ruc
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