【摘要】 目的 评价风湿性心脏病合并心房颤动(AF)心内直视下双极射频消融治疗的手术效果。方法 2006年3月至2008年12月风湿性心脏病患者20例接受瓣膜置换术加双极射频消融改良迷宫Ⅲ型手术治疗。结果 术后窦性心律14例(70%)，AF心律3例(15%)，结性和起搏心律3例(15%)。平均随访18.2个月，84.2%(16/19)维持窦性心律，10.5%(2/19)为AF心律。结论 风湿性心脏病合并AF术中双极射频消融治疗，术后长期窦性心律维持率较高，双极射频消融手术作为心脏手术的附加手术具有安全、省时、治疗AF效果好等优点。
【关键词】 风湿性心脏病;心房颤动;双极射频消融术
心房颤动(atrial fibrillation,AF)是一种常见的心律失常，在接受风湿性心脏瓣膜手术的患者中79%伴有AF，而术前有AF的患者中，在心脏手术后超过80%仍为AF心律，能恢复窦性心律的多为阵发AF或AF病史小于1年患者[1]。而恢复窦性心律可以恢复房、室的正常收缩功能，减少心左房血栓的发生，减轻患者心悸、易疲劳等自觉症状，因而在施行心脏手术的同时手术治疗AF具有重要意义[2]。由Cox提出的迷宫Ⅲ型手术是治疗难治性AF的安全有效的手术。笔者2006年3至2008年12月共为20例风湿性心脏病伴慢性AF的患者施行了瓣膜置换术加双极射频消融改良迷宫Ⅲ型手术，随访14～26个月，远期结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例中，男8例，女12例;年龄31～66岁，平均年龄(53.4±4.5)岁;心脏超声提示二尖瓣狭窄合并关闭不全18例，合并主动脉关闭不全5例，三尖瓣关闭不全7例，左心房血栓3例。心脏射血分数(EF)值44%～71%，平均(58±7)%;左心房前后径40～75 mm，平均(48.4±5.3)mm。心电图均提示AF，AF病史2～25年。术前心功能(NYHA)Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。
1.2 手术方法 手术取胸骨正中入路，常规建立体外循环，心脏搏动下行右心房射频消融，完成后阻断升主动脉，心脏停搏，行左心房射频消融。消融径线遵循迷宫Ⅲ型术式，但部分操作简化。消融径线如下：右心房切口至上腔，右心房切口至下腔，右心房切口至肺静脉，右心房切口至三尖瓣环，房间隔至三尖瓣环，左肺静脉，右肺静脉，右上肺静脉的左心引流管切口至二尖瓣环，切开左心耳，左心耳至左肺静脉。消融设备采用AtriCure双极射频消融系统， 消融钳内嵌入的电极长约5 cm，宽1 mm。消融能量设置75 V，750 mA。消融完成后行瓣膜置换手术，术后常规放置心脏起搏导线。
2 结果
本组20患者中二尖瓣置换14例，双瓣膜置换6例，行三尖瓣环缩9例，左心房血栓清除3例。体外循环转机时间71～178 min，平均(81±28)min;主动脉阻断时间40～136 min，平均(68±31)min，射频消融时间16～25 min，平均(20±7)min。心脏复跳后呈现窦性心律14例(70%)，AF 3例(15%)，结性和起搏心律3例(15%)。术中无死亡，术后8 h左心室破裂死亡1例。术后常规应用正性肌力药物，用胺碘酮20～30 mg/h维持至清醒拔除气管插管，改为口服，术后第1天进食后开始口服胺碘酮200 mg ，每日3次，1周后改每日2 次，2周后改1次/d，根据心率情况维持术后6个月。3例术后住院期间出现快速房性心律，经抗心律失常药物处理转为窦性。术后随访14～26个月，平均18.2个月，84.2%(16/19)维持窦性心律，10.5%(2/19)为AF心律，5.2%(1/19)为结性心律，无脑卒中、血栓栓塞发生。心功能恢复均为Ⅰ～Ⅱ级。
3 讨论
迷宫手术可以恢复窦性心律，避免长时间的服用抗凝药和抗心律失常药物，并可减少脑卒中的风险。此手术由Cox始创于1988年，术后随访10年90%以上患者恢复了窦性心律[3]，这种结果使迷宫手术成为治疗AF的标准手术。但迷宫手术也有缺点，手术时间长，操作复杂，并发症多，在临床难于广泛应用。许多国内、外学者基于迷宫手术的基本原理对其进行了改良，采用冷冻、微波、射频消融等方法代替切割，均取得了满意的效果，其中以射频消融除颤研究较多。
本组均做双房双极射频消融。射频消融是应用分子振动产生热能，接触心房壁的温度为50～60C，组织反应为局部心肌坏死，但
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