机械通气治疗危重型支气管哮喘22例分析

　　【摘要】 目的：探讨机械通气治疗危重型支气管哮喘的上机时机、通气模式、气道管理和脱机时机选择。方法：总结我院机械通气治疗22例危重支气管哮喘的临床资料，分析治疗效果。结果：22例危重型支气管哮喘患者经机械通气治疗，18例治愈，治愈率为81.8%，4例因其它疾病或并发症死亡。结论：早期机械通气治疗危重型哮喘，采用正确的通气模式、重视气道管理和药物综合治疗是抢救成功的关键。

　　【关键词】 危重型支气管哮喘 机械通气

　　危重型支气管哮喘的机械通气治疗被广泛讨论，问题主要集中在机械通气的时机、通气模式、机械通气过程中气道的管理和脱机时机等方面。我院于2001年3月至2004年9月收治危重型支气管哮喘22例，用机械通气治疗收到满意效果，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例

　　本组共22例，其中男16例，女6例，年龄28～79岁，平均(53.1±13.3)岁，均符合危重型支气管哮喘的诊断标准[1]。患者出现大汗淋漓，端坐呼吸，甚至于不能说话;呼吸频率>30次/min，心率>120次/min，脉率变慢或不规则;出现三凹征或胸腹矛盾运动;烦躁或意识模糊;呼吸空气时，PaO2<7.3kPa，PaCO2>6.0kPa。本组6例合并慢性阻塞性肺部疾病(COPD);5例为突然发作型危重哮喘，经短期药物综合治疗无好转者;11例为药物综合治疗无效，病情进行性加重者。血气分析均提示存在呼吸性酸中毒，治疗前PaCO2为(9.33±2.86)kPa，pH为(7.32±0.34)。

　　1.2 治疗方法

　　机械通气采用同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压(PEEP)+压力支持通气(PSV)的通气模式;容量控制性通气，潮气量为6～8mL/kg，呼吸频率为10～14次/min;PEEP从0.49 kPa开始，逐步增加到0.75 kPa;PSV为1.3～2.67 kPa。用纤维支气管镜经鼻气管插管，同时清除呼吸道分泌物和痰栓;插管时静脉注射吗啡10mg，全部患者给予咪达唑仑持续静脉微泵注射镇静。本组7例患者极度烦躁，持续气道痉挛和高反应性，给予非去极化肌松剂阿曲库铵静脉注射;全部患者均给予沙丁胺醇雾化吸入，糖皮质激素、茶碱、抗生素等药物静脉注射治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

　　1.3 结果

　　机械通气4h后，PaCO2为(6.34±0.71)kPa，pH为(7.37±0.18);脱机前PaCO2为(5.90±0.57)kPa，pH为(7.39±0.15)。PaCO2在机械通气治疗前后差异有显著性(P<0.01)，pH在机械通气治疗前后则无明显差异(P>0.05)。上机时间16～267h。22例中，18例(81.8%)心率、呼吸频率恢复正常，意识清醒，血氧饱和度正常，呼吸肌有力，哮鸣音基本消失，成功脱机;2例合并脑出血死亡;2例出现多器官功能衰竭而死亡。

　　2 讨论

　　2.1 机械通气的上机时机

　　研究表明，危重型哮喘早期机械通气治疗是十分重要的[2]。早期机械通气治疗可以迅速纠正低氧血症，减少呼吸肌做功，降低氧耗量，减轻心脏负荷，有利于呼吸疲劳的恢复和循环的稳定;可以缓解呼吸性酸中毒;在有创机械通气的同时，可经人工气道清除呼吸道分泌物，有助于哮喘症状的缓解。上机的时机已经被广泛探讨，但至今仍没有定论。有学者将动脉血pH值等8项因素通过多变量判断分析作为重度哮喘机械通气的指标[3];也有学者以存在下列任何一项做为哮喘紧急插管上机的指标：心搏骤停;呼吸微弱或骤停;意识丧失;动脉血pH<7.35;PaCO2>6.0 kPa;脉压差<4 kPa或休克[4]。通过对本组病例的观察，我们认为危重型哮喘在经过药物综合治疗后，症状无明显好转，动脉血PaCO2增高;或出现呼吸肌疲劳，呼吸窘迫征象者;突然发作型哮喘或者称超急发作状态应该特别重视，其特点是从哮喘出现到濒死状态的时间很短，机制为平滑肌痉挛，经短期药物治疗无明显缓解, 应该果断给予机械通气治疗。支气管哮喘患者早期多为过度通气，排除其它干扰因素(如COPD)，动脉血PaCO2增高应做一个敏感指标。一但出现动脉血PaCO2增高(PaCO2>6.0 kPa)，预示呼吸窘迫，应考虑开始机械通气。如果等患者出现意识丧失、呼吸极度窘迫、休克、严重的低氧血症、酸中毒、甚至于出现心跳停止才被动进行机械通气，患者将会因病情危重、并发症等失去抢救的机会。

　　2.2 机械通气的模式

　　本组患者全部使用了SIMV

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