身，鼻咽、口腔细菌随着套管气囊周围潴留的分泌物淤积和下漏进入下呼吸道，吸痰又不可避免地把鼻腔和口腔的病原菌(特别是金黄色葡萄球菌)直接带入气管内，导致医院内肺部感染特别是金黄色葡萄球菌感染的发生率增高[3-4];Fagon等[5]报道人工机械通气的时间每延长1天，发生肺部感染的危险将增加1%。另外，处于昏迷状态的危重患者胃蠕动功能下降，容易产生胃内容物潴留和反流，误吸的可能性增加;同时由于留置胃管提供了细菌迁移途径，存在胃下呼吸道逆向内源性感染途径[6-7]，使医院内肺部道感染的可能性进一步增加。高血糖使血渗透压升高，中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力减弱，并可抑制T细胞功能，干扰IL-2的生成，降低其活性[8]，从而导致机体免疫功能低下;此外高血糖还有利于细菌生长和繁殖，故合并糖尿病患者的医院感染的危险性进一步增大。同时危重症患者都处于机体的应激状态，下丘脑功能紊乱，血白细胞总数和中性粒细胞比例增加，临床习惯预防应用广谱抗菌药物特别是第3代头孢菌素，从而增加医院感染的机会[9]。
本研究结果显示，在ICU病房肺部感染病原菌中，占优势的是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等构成的GNB，其次是GPC，以金黄色葡萄球菌、粪肠球菌为主。铜绿假单胞菌仍是医院内肺部感染的主要致病菌，这是因为铜绿假单胞菌在医院环境中广泛分布，其胞膜能产生富有黏附性的生物被膜，多种抗生素难以通过，故形成对多种抗菌药物天然耐药性[10]，或在使用过程中发生获得性耐药;其次是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，产ESBLS酶的菌株比例为33.33%，临床上应高度重视并加以监测与防治。GPC以金黄色葡萄球菌占优势，该菌在所有病原菌中占第2位，且产MRSA菌株的比例为18.52%，对多种抗菌药物耐药，应引起重视。真菌的感染以白色念珠菌为主，其主要原因可能与基础疾病严重、机体抵抗力下降、长期使用广谱抗生素以及肾上腺皮质激素有关。在混合感染中多为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟杆菌等GNB，并和金黄色葡萄球菌共同构成医院内肺部感染的核心致病菌。
抗菌药物的不合理应用造成耐药菌株的日趋增多。本组药敏结果显示，除嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药外，绝大多数GNB对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、环丙沙星等药物仍保持较高的敏感率;而葡萄球菌与多重耐药肠球菌仍保持对万古霉素较高的敏感率。对于铜绿假单胞菌感染，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星、环丙沙星可作为经验性用药的首选，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟均有较高的敏感率，但仍有部分耐药菌存在。嗜麦芽窄食单胞菌中以头孢哌酮/舒巴坦与替卡西林/克拉维酸的作用较强。肺炎克雷伯菌以及大肠埃希氏菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦均有较高的敏感率且耐药率仍小于20%。阴沟杆菌对亚胺培南虽高度敏感，但对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均在30%左右。
由于气管切开后易并发肺部感染，致病菌多为多重耐药菌，因此必须加强ICU的消毒隔离制度：加强病房的空气消毒管理，严格进行呼吸机的管道、湿化瓶以及各种附件的消毒，严格无菌操作规范;合理使用抗菌药物，选择敏感的抗生素。针对感染病原菌分布及耐药特点，可给予联合用药，严重感染可采取降阶梯治疗，防止耐药菌的产生。对于高危患者，一旦怀疑有肺部真菌感染存在，就应该采取早期经验性抗真菌治疗。加强支持治疗，包括提高机体的免疫力，如给予丙种球蛋白、胸腺肽、干扰素等，并及时纠正低蛋白血症。
【参考文献】
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[5] Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation. Prospective analysis of 52 episodes with use o
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