重度溃疡性结肠炎的治疗进展

　　【摘要】 重度溃疡性结肠炎治疗的基本原则为激素冲击疗法。随着对其发病机制理解的深入，涌现出不同的治疗方法和新型制剂，本文就其治疗进展进行综述。

　　【关键词】 重度溃疡性结肠炎;肾上腺皮质激素;免疫抑制药;白细胞分离方法

　　溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，是西方国家的常见病，近年我国发病率明显增加。重度UC是指慢性复发型活动期以及暴发型病例出现重型腹泻，脓血便伴腹痛、脱水、贫血等症状，往往继发感染[1]，是临床关注的重点，也是各国UC临床指南的主要内容，国内于1978年、1993年、2000年、2007年拟订的诊疗规范建议均做了详细描述。

　　重度UC治疗的基本原则为激素冲击疗法，激素难以控制的病例一般采用此疗法，大约2/3的病例可获缓解。但不同病例对治疗的反应不同，预后差异很大，如何获得最佳的治疗效果成为临床医生关注的核心问题。随着对UC发病机制理解的深入，涌现出不同的治疗方法和新型制剂，本文仅就重度UC的治疗综述如下。

　　1 肾上腺皮质激素类药物(glucocorticoids，GC)

　　肾上腺皮质激素类药物是治疗UC的一线药物。肾上腺皮质激素治疗UC始于1957年，其作用机制包括降低毛细血管通透性，稳定细胞及溶酶体膜，调节免疫功能，减少巨噬细胞及中性白细胞进人炎症区;能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成，降低炎症反应，从而使UC临床症状迅速改善，对短期缓解症状有很好的效果。

　　1.1 传统肾上腺皮质激素类药物

　　有泼尼松、氢化可的松等。用药原则是首次剂量要足，如患者尚未服用过糖皮质激素，可口服泼尼松或泼尼松龙40～60mg·d-1，观察7～10d。亦可直接静脉给药，病情重、口服疗效不佳者，可静脉滴注氢化可的松200～300mg·d-1，或以氢化可的松100mg加人100mL液体中直肠滴注，优于保留灌肠;已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化可的松300mg·d-1或甲泼尼龙60mg·d-1，待症状控制后数周至数月内将剂量逐渐减至5～15mg·d-1，其维持量因人而异。待症状好转后应逐渐减量，经2～3个月停药，溃疡性结肠炎缓解率为55.7%～88.2%。长期持续应用糖皮质激素维持治疗，并不能防止复发，一般维持半年左右停药或采取以下策略：①用氨基水杨酸来维持缓解;②使用隔日方案;③用灌肠给药方式来代替口服用药。长期应用肾上腺皮质激素可引起严重的不良反应，一些不良反应可能是不可逆的和威胁生命的。最常见不良反应有满月脸、电解质紊乱、骨质疏松及精神改变，其次有感染、葡萄糖不耐受、高血压等。

　　1.2 新型肾上腺皮质激素类药物

　　如布地奈德、二丙酸氯地米松、巯基可的松异戊酸脂等，生物利用度低，肠道潴留多，且多以灌肠给药，全身性不良反应少[2]。布地奈德特点是水溶性，无内源性皮质醇抑制等缺点。首次通过肝脏时90%被代谢。用2mg加100mL水保留灌肠，治疗UC有效。二丙酸氯地米松，肝脏首过作用强、不良反应少，亦可灌肠治疗远端UC，不影响患者血清皮质醇水平。巯基可的松异戊酸脂局部给药时，抗炎能力高于氢化可的松，尤其适用于远端UC。另尚有氢化可的松泡沫剂，从直肠注入5mL，与氢化可的松灌肠疗效相同，较灌肠方便，不妨碍患者日常生活。

　　1.3 促肾上腺皮质激素(ACTH)

　　ACTH促进内源性皮质激素的产生，却无皮质激素的不良反应，理论上具有明显的优势。有报道每日或隔日20～40U ACTH静脉滴注可明显改善UC患者的症状，与环孢素合用则效果更佳。21例激素治疗无效的UC患者，给予ACTH后9例(43%)完全缓解;12例未缓解者加用环孢素，2周内11例(92%)症状明显改善，7例完全缓解。ACTH对部分激素抵抗型UC患者同样有效[3]。

　　2 抗菌药物

　　大量的试验和临床调查表明肠道菌群失调是诱发UC的重要因素，这为应用抗菌药物治疗UC提供了理论依据。中度患者可不使用抗菌药物。重度患者可肠外应用抗生素控制肠道继发感染，如硝咪唑类、喹诺酮类、氨苄西林或头孢菌素类抗生素等。实践证明，喹诺酮类、硝咪唑类药物联合氨基水杨酸类药物的复合疗法疗效最佳。青霉素类、氯霉素、克林霉素、妥布霉素等均可酌情选用。甲硝唑可抑制肠内厌氧菌、减轻UC症状;此外甲硝唑还有影响白细胞趋化性及免疫抑制作用，对UC有一定疗效。Gionchetti等[4]对利福霉素衍生物-利福昔明(rifaximin)治疗激素疗法无效的中、重度UC患者的疗效予以评价，

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