老年COPD并发自发性气胸38例临床分析

　　老年慢性阻塞性肺部疾病(COPD)并发自发性气胸是常见的急诊危重病，发病急，病情进展快，易引起严重的呼吸衰竭，临床表现缺乏特异性，如不及时诊治，常会导致严重后果。作者将2002年1月至2007年12月收治COPD并发自发性气胸38例作一分析报道。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组38例均为男性，年龄57～85岁，平均68.3岁。诊断均符合2002年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]中的COPD诊断标准，有COPD病程6～30年，其中慢性支气管炎7例、慢性支气管炎合并肺气肿23例、肺源性心脏病8例。首次气胸发作31例、第2次发作6例、第3次以上发作1例。

　　1.2 起病方式和诱因 急性起病9例，表现为剧烈干咳，胸痛，呼吸困难突然加重，发绀，端坐呼吸，大汗淋漓，烦躁不安，或有昏迷表现。缓慢起病29例，表现为在原有基础上出现喘息逐渐加重，进行性呼吸困难，胸闷、紫绀加重。无明显诱因5例。呼吸道感染17例，剧烈咳嗽12例，用力大便3例，劳累1例。

　　1.3 临床表现 呼吸困难或呼吸困难逐渐加重32例，胸痛5例，紫绀20例，昏迷1例。有明显气管移位，听诊呼吸音减弱或消失，叩诊鼓音24例，无典型气胸体征者14例。气胸部位：左侧15例、右侧23例，张力性气胸10例、交通性气胸6例、闭合性气胸22例。肺压缩<20% 11例、20%～50% 14例、>50% 13例。动脉血气分析呼吸性酸中毒12例，并发Ⅱ型呼吸衰竭9例，伴昏迷1例。心电图示心动过速20例、房性早搏11例、房颤7例。X线胸片31例，肺部CT检查6例，影像学检查见气胸局限、包裹，形态各异，呈类圆形、类椭圆形、不规则形，部分可见肺大泡，脏壁层胸膜黏连带。

　　1.4 治疗与转归 在休息吸氧、镇咳解痉、通畅呼吸道、抗感染治疗的基础上，38例均予置管引流，2个位置引流5例。平均置管3～20d，治愈33例，其中7例因肺复张不理想，采用8～12cmH2O负压吸引后肺顺利复张，3例因胸膜破口经久不闭合，予胸腔内注射高聚金葡菌治疗，2例因肺功能极差，最终因肺部感染，呼吸衰竭死亡，3例自动出院。

　　2 讨论

　　由于慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者长期支气管黏膜充血水肿、纤维增生，支气管平滑肌和弹力纤维破坏、肺泡弹性减弱，易破裂形成肺大泡。当咳嗽、呼吸道感染或用力时肺大泡极易破裂形成气胸。COPD患者因反复肺部感染发生胸膜黏连，气胸发生后破口因黏连牵拉不易闭合，吸气时气体通过小气道经破口进入胸腔，而呼气时小气道闭合形成活瓣作用，易造成张力性气胸。COPD患者原有肺功能不全，发生气胸后通气和换气功能进一步下降，肺压缩的比例与病情严重程度不成正比，即使少量气体(<10%)压迫肺脏也常感呼吸困难，甚至心肺功能衰竭而危及生命。老年性阻塞性肺病由于平时有不同程度的呼吸困难，部分患者发生气胸后仅表现为呼吸困难或胸闷，极易与原发病相混淆。老年人痛觉敏感性下降，胸痛发生率低，多数气胸又比较局限，肺压缩面积较小，临床上常缺乏典型气胸体征。有重度肺气肿体征者发生气胸后病变处叩诊音变化不明显，呼吸音低不显著，易造成漏、误诊。

　　COPD患者在发生气胸前已有不同程度的肺功能不全，气胸发生后即使肺压缩面积不大，仍能表现出呼吸困难等症状，故一旦确诊应立即给予积极的治疗。COPD并发自发性气胸的治疗重点是引流，即胸腔闭式引流。气胸复发率高，对于复发者或有严重心肺功能不全不能耐受手术者，可予胸腔内注入黏连剂使胸膜黏连，经内科保守治疗肺复张不理想者，能耐受手术者，可行外科治疗。有报道，采用微创小切口手术或电视胸腔镜手术治疗自发性气胸，效果满意[2]。抗感染及支持治疗在老年COPD气胸中也十分重要。存在多房分隔气胸有的要行2个位置引流或多个位置引流。

　　COPD患者应加强营养支持，注意防止呼吸道感染，避免剧烈咳嗽，大便应保持通畅，以预防自发性气胸的发生。并发气胸后应及时准确诊断，积极有效治疗，降低复发率和病死率。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版). 中华结核和呼吸杂志，2007，30(1)：8～17.

　　2 刘汉云，梁锦崧，李恩，等.微创手术治疗自发性气胸45例. 临床误诊误治，2004，17(12)：848～850.
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