再生障碍性贫血的治疗策略

　　2.4 肾上腺皮质激素对再障的治疗 单用疗效有限。因为肾上腺皮质激素无刺激多能干细胞的作用，但有抑制淋巴细胞的功能，特别是对再障患者有明显出血者。该药对粘膜毛细血管出血有止血效果。联用CSA、雄性激素对再障是有一定疗效，使用剂量不宜过大，时间不应超过1个月。

　　2.5 雄性激素 男性激素有刺激红细胞生成作用，或促进骨髓中多能干细胞有丝分裂，促进造血。制剂有丙酸睾丸酮100mg， 肌注，1次/2d;十一酸睾丸素针0.5，肌注，1次/15d;安雄胶囊 80mg，2～3次/d;康力龙　2mg，2～3次/d。上述男性激素可任选一种。

　　2.6 造血生长因子 使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5μg/(kg·d)联合ATG、CSA作为一线治疗，用G-CSF的优势在于可更快恢复中性粒细胞，如使用3个月无血细胞数升高者，再障的治疗失败率为79%，死亡风险84%，因此使用G-CSF可预测再障的治疗效果。反之，可早期被确诊并接受骨髓移植。再障患者也可选用粒单细胞集落刺激因子(GM-CSF)，剂量同G-CSF。

　　2.7 造血干细胞移植(HSCT) (1)人类白细胞抗原(HLA)相同的同胞供者的异基因骨髓移植 相合同胞的骨髓供者异基因骨髓移植治愈了绝大多数的患者。如表2所示，最近一组研究在IBMTR显示，5年生存率为77%。儿童，在进行移植和那些仅接受很少次数输血的患者，约有80%～90%生存率。表2 异基因骨髓移植治疗重型再障

　　有一组81例SAA，以环磷酰酶(CTX)+ATG的预处理方案，持久的移植物成功率达96%。CTX + 氟达拉宾(Flu)联合与不联合ATG方案，已经取得了移植高成功率和生存率。即使患者移植前需要经常输血而且对免疫抑制耐药者，行异基因外周血干细胞移植同样有效。IBMTR对于老年患者移植物抗主病(GVHD)仍然是严重问题。即使常规应用CSA预防，严重GVHD的发病率是儿童的2倍。(<20岁，15%～20%，>20岁，40%～50%)，在西雅图cGVHD在移植后存活2年以上的的患者中发病率为41%。

　　在美国圣路易斯医院，从1978年1月至2001年12月，133例SAA接受相合的异基因骨髓移植，方案　CY+TAI　100例　(胸腹照射)　　　　　CY+ATG　33例，　随访13.6年，10年生存率64%　，其中4种因素与生存率有关：老年患者，胸腹照射者。移植前使用雄激素或免疫抑制剂者，伴有Ⅱ～Ⅳ GVHD者。其中胸腹照射者是唯一引起急性GVHD者。年龄大者及移植前使用CSA免疫抑制者，累计15年。获得肿瘤病者占10.9%。认为有使用CY+ATG对SAA有90%达到治愈效果。

　　(2)相合的无关供者移植 因为在国外HLA相合同胞供者，在所有病例中仅有20%～30%。在我国推行独生子女政策后，供者极少。表3中IBMTR 2006年对318例,其中非血缘相合供者181例及非血缘不相合供者86例,血缘部分相合供者51例。骨髓移植相合的无关供者排异率15%，Ⅱ～Ⅳ级GVHD发生率48%，5年生存率为39%，即使是受者主要是年轻人，病死率也为相合同胞的骨髓移植的2倍。表3 无关供者干细胞移植治疗重型再障

　　日本作者研究了154例SAA进行无关供者移植，11%排斥，20%经历了急性GVHD，并30%为cGVHD有64%存活。存活率不利因素有：年龄>20岁，未行ATG治疗，从诊断到移植，间隔时间>3年。欧洲骨髓移植登记组在研究方案预处理与日本很相似，Flu+CY+ATG和低剂量FBI(2GY)。

　　(3)其他的干细胞来源 脐血移植可更好的耐受HLA不相合，在理论上讲应广泛的利用，有关把脐血移植应用于骨髓衰竭的资料很少，单个脐血干细胞量少，因此所有受者均为儿童。有报道，19例受者中成功植入少于一半，几乎所有患者死于移植相关原因或由于自体重建或2次移植而存活。表明不成熟，需要继续努力。

　　(4)再障患者家庭成员对患者来说，大部分可获得干细胞来源，但单倍体相合移植成活率低。近期有3例患儿接受半相合移植，1例排斥，2例有混合的嵌合状态，需进一步免疫治疗及供者淋巴细胞输注。2007年美国血液病年会上选文，脐带血将是老年患者获得干细胞一个可行的来源。

　　3 小结

　　面对重型再障的患者，要遵守循证医学规范化和个体化原则，选择最佳的治疗方案，这是患者和医生的期望。但对某

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