内科论文 肝脾肿大 碱性磷酸酶升高

　　3 病理诊断结果及讨论

　　温州医学院第一附属医院陈向荣医师：肝穿刺病理活检结果：HE染色，均匀红染的淀粉样物质沉积在肝细胞索之间，肝细胞受压、萎缩(图1)。刚果红染色，淀粉样物质呈桔红色(图2)。确诊为“肝淀粉样变病”。该患者入院时之所以误诊为“原发性胆汁性肝硬化”，部分是因为文献报道有5%～17%的原发性胆汁性肝硬化患者抗线粒体抗体为阴性[1]，鉴别主要依赖于肝脏病理活检。

　　淀粉样变病是一种少见的疾病，其发病机制迄今未明。目前认为该病是一种由于异质性纤维状蛋白质沉积于组织器官细胞间引起的疾病。根据受累部位可分为系统性和局部性，前者以AL型为常见，可为原发性或伴多发性骨髓瘤及巨球蛋白血症。本例有血尿轻链升高，骨髓检查可除外多发性骨髓瘤，也无慢性感染、恶性肿瘤等疾病，故诊为原发性淀粉样变病。舌大是本病舌受累的特征性表现，但在原发性淀粉样变病中发生率仅约9%，因此没有舌大并不能排除淀粉样变病。病理活检并经刚果红染色是确诊的主要依据。原发性淀粉样变病患者中非活检器官或部位是否受累，可根据第10届国际淀粉状蛋白和淀粉样变病会议提出以下诊断标准[2]：当有其它部位淀粉样变性活检依据时，①当尿蛋白>0.5g/24 h(以白蛋白为主)，考虑肾受累。②心超提示平均室壁厚>12 mm，无其他病因可解释者，考虑心脏受累。③无心衰的肝斜径>150 mm或碱性磷酸酶大于正常上限1.5倍以上，提示肝受累。④对称性肢体末端感运动异常，提示周围神经受累。和器官受淀粉样物质浸润无关的胃排空障碍、假性肠梗阻、排泄障碍，提示自主神经受累。⑤胃肠道受累：有腹泻、动力异常、体重减轻等症状。⑥肺受累：有症状，影像学提示弥漫性肺间质病变。⑦软组织受累：舌肥大、关节疼痛、关节病、眼眶周围的紫癜，淋巴结淀粉样变病，血管淀粉样变病可引肢体跛行、骨骼肌假性肥大。结合本例，考虑患者有心、肝、肾等器官受累。至于患者有复视，请眼科、神经科会诊并行头颅MRI检查后，考虑眼外肌受累可能大，由于患者自动出院，未能进一步检查以明确。

　　本病的实验室检查无特异性，血清碱性磷酸酶和24 h尿蛋白的测定有助于判断肝、肾是否受累。心电图示肢体导联低电压是心脏淀粉样变病的重要线索，心超是心脏淀粉样变病的最敏感、最特异的无创性检查[3]，早期主要表现为心脏舒张功能失调，晚期可出现射血分数下降。而碘化血清淀粉样P(serum amyloid P，SAP)成份闪烁扫描法有助于观察淀粉样物质在除心脏外各脏器的沉积情况[3]。血、尿免疫球蛋白轻链升高和骨髓浆细胞增多是诊断AL淀粉样变病重要依据，但阳性率较低。腹部CT增强检查对判断肝脾是否受累有一定意义。从腹部CT上看，不均匀局灶或弥漫性实质密度下降、不对称和以镰状韧带为顶点的三角形肝肿大是肝淀粉样变病特征性的轮廓异常，即尽管肝肿大，两个肝叶前外侧缘镰状韧带两侧仍有轻度萎缩的改变[4]。脾肿大、钙化、增强强化差是原发性淀粉样变病脾受累的特点，这和淀粉样物弥漫性浸润脾实质和脾血管受累有关。脾受累，脾弥漫性低灌注伴脾肿大或脾正常大小是原发性淀粉样变病的一个重要特征[4]。本例腹部CT特点即有类似表现(图3、图4)，但可能由于本病少见而误诊为肝硬化。活检是确诊淀粉样病变的主要依据，以受累脏器活检阳性率最高。由于淀粉样物质在血管周围沉积而致血管脆性增加、X因子缺乏、凝血时间延长[5]，肝脏可发生自发性破裂和大出血，因此细针穿刺应非常小心。直肠黏膜活检、腹部脂肪抽吸活检、唇唾腺活检可对80%～85%的病例作出诊断，有利于避免严重出血等并发症。因此腹部CT检查具有重要意义。当发现肝浸润性病灶伴脾弥漫性低灌注时须考虑原发性淀粉样变病。本病无特效治疗，目前认为大剂量烷化剂苯丙氨酸氮芥结合自体干细胞移植是原发病淀粉样变病最有效的治疗方法，但只有50%～60%患者有效，而且死亡率高达13%～14%[3]。原发性淀粉样变病预后差，平均存活期约1～2年。

　　温州医学院第一附属医院韩清锡主任医师：今天发言踊跃，都有很好的准备，说明大家重视，也说明我院消化科提供了很有兴趣的病例。原发性淀粉样变病临床较少见，可能和本病临床表现复杂多样而检查诊断手段有限以致误诊、漏诊及该病本身发病率低等因素有关，通过本次讨论，大家对淀粉样变病的临床及影像特点有了更深入了解，开阔了对肝脾肿大诊断和鉴别诊断的思路。

　　【参考文献】

　　[1] Miyakawa H, Tanaka A, Kikuchi K, et al.

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