内科论文 肝脾肿大 碱性磷酸酶升高

　　1 病历摘要

　　患者，男，68岁，因“右上腹痛、纳差、双下肢浮肿2个月”于2005年11月入院。患者2个月前无明显诱因下出现右上腹痛，为持续性，无放射痛，伴全身乏力、纳差、恶心、双下肢浮肿，伴泡沫样小便，无尿量减少、体重下降。就诊于我院中医科，拟“慢性胃炎”服中药，浮肿好转，但仍腹痛。于消化科门诊查肝功能示：“总胆红素 25 μmol/L，谷丙转氨酶77 U/L，碱性磷酸酶442 U/L”，拟“原发胆性汁性肝硬化”入院。查体：血压 120/80 mmHg，脉搏75次/min。双眼复视，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，无肝掌，颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率为80次/min，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，未见曲张静脉，肝肋下7 cm，质地硬，表面光滑，边缘钝，有压痛，脾肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢无浮肿。否认高血压、糖尿病史，无饮酒史。

　　实验室检查：血常规：白细胞5.3×109/L，红细胞3.09×1012/L，血红蛋白96 g/L，血小板127×109/L。尿常规：尿蛋白0.25(+)～0.75(++)g/L，轻链KAP 23.9 mg/dl，轻链LAM 18.4 mg/dl，乳糜定性(-)，24 h尿蛋白量 2.24 g/d。生化：总胆红素20μmol/L，直接胆红素11μmol/L，谷丙转氨酶46 U/L，谷草转氨酶75 U/L，碱性磷酸酶396 U/L，γ-谷氨酸酶310 U/L ，总胆汁酸27μmol/L，肌酐98μmol/L，尿素氮8.2 mmol/L。蛋白电泳：白蛋白44.2%，α1球蛋白4.8%，α2球蛋白5.9%，β球蛋白12.0%，γ球蛋白33.0%。病毒系列：乙肝三系(-)，HBV DNA(-)，抗HCV(-)，HCV RNA(-)。EB病毒-IgM(-)，巨细胞IgM抗体(-)。免疫系列：轻链KAP 17.2 g/L，轻链LAM 10.5 g/L。cANCA(胞浆型) (-)，pANCA(核外周型)(-)， 抗髓过氧化物酶抗体(-)，抗蛋白酶3抗体(-)，ANA(-)，ENA(-)。IgG 13.40 g/L，IgA 1.83 g/L，IgM 2.27 g/L，补体C3 0.9 g/L，补体C4 0.24 g/L。抗线粒体抗体(-)，抗肝肾微粒体抗体(-)，抗肝溶质抗原I型(-)，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(-)，抗平滑肌抗体(-)。肿瘤系列：AFP 2μg/L，CEA 2μg/L。肝纤维谱：透明质酸1118.0μg/L，Ⅲ型前胶原180.7μg/L，Ⅳ型胶原142.5μg/L。出凝血：PT 17.8 s，PTA 58%，APTT 48.9 s。心电图：肢体导联低电压，左前分支传导阻滞。2005年11月21日CT增强报告：肝硬化、脾大、少量腹水，肾囊肿。2005年12月3日胃镜检查：慢性胃炎伴糜烂。2005年11月30日B超：肝脏肿大，内部回声不均匀;肝静脉及下腔静脉无明显异常发现;两肾大小正常，皮质回声增强，皮质与集合系统交界欠清，提示两肾炎症性改变;肾囊肿。2005年11月21日心超：左室壁增厚12 cm，室间隔12 cm，左室舒张功能下降，左房增大，轻度二尖瓣返流，轻度肺动脉高压伴轻中度三尖瓣返流，右房增大。2005年12月骨髓检查：浆细胞易见。头颅MRI未见明显异常。

　　诊治经过：入院后给予肝得健针、优思弗胶囊、思美泰针及凯西莱针等保肝利胆等治疗，无明显好转。2005年12月5日行肝穿刺活检。

　　2 病例讨论

　　温州医学院第二附属医院消化科：患者临床特点如下：①老年男性，病程短，进展快。②以进行性肝脾肿大而肝功能损害轻微为突出特点。③体检：皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，无肝掌。腹部未见静脉曲张，肝肋下7 cm，质硬，表面光滑，有压痛。脾肋下未及。④实验室检查：总胆红素20μmol/L，直接胆红素11μmol/L，谷丙转氨酶 46 U/L，谷草转氨酶75 U/L，碱性磷酸酶396 U/L，γ-谷氨酸酶310 U/L，总胆汁酸27μmol/L。白细胞5.3×109/L，血红蛋白96 g/L 血小板127×109/L。病毒系列(-)。肝纤维谱：透明质酸1118.0μg/L，Ⅲ型前胶原180.7μg/L，Ⅳ型胶原142.5μg/L。出凝血：PT 17.8 s，PTA 58%，APTT 48.9 s。CT增强报告：肝硬化、脾大、少量腹水，肾囊肿。胃镜检查：慢性胃炎伴糜烂。根据以上特点考虑如下疾病：①原发性胆汁性肝硬化：进行性肝脾肿大伴碱性磷酸酶升高，透明质酸升高，PT延长，及

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