细菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的作用研究

　　4.2 细菌感染诱发COPD气道炎症的可能机制

　　有研究表明,细菌及其产物使呼吸道上皮细胞反应性产生TNF-α及IL-1β上调趋化因子、集落刺激因子、生长因子、细胞因子(尤以IL-6 、IL-8 作用明显) 以及NF-κB ,后者可活化上皮细胞和巨噬细胞中的IL-8 基因,从而启动正反馈效应,导致中性粒细胞[13]和一系列炎症因子如IL-8、IL-6 以及TNF-α的绝对值增加。气道炎症反应可破坏气管壁,加重气道阻塞,影响肺功能,IL-6又是增加心血管疾病的独立高危因素[14],而后者亦是COPD 的常见并发症。

　　国外部分学者认为COPD加重期患者气道分泌物中细菌阳性率和细菌量均较缓解期高,这导致痰中中性粒细胞髓过氧化物酶、弹性蛋白酶、IL-8、LTB4均增高,引起气道炎症发生[15，16],即使在缓解期,气道慢性细菌定植影响气道炎症,调节加重期发作次数与发作特征[15]。国内有关气道炎症与COPD加重期细菌感染研究甚少。

　　5 PCT对COPD加重期患者下呼吸道细菌感染的诊断价值

　　5.1 降钙素原(procalcitonin,PCT)与细菌感染

　　降钙素原(procalcitonin,PCT)是降钙素的前体激素,正常情况下由甲状腺C细胞分泌,经细胞内蛋白水解酶水解后形成活性成分。健康人血清PCT含量极低。研究发现,PCT在一些细菌感染性疾病中升高,但在病毒感染和非特异性炎症疾病中保持低的水平,提示血PCT水平升高与细菌感染有关[17]。

　　关于AECOPD,目前认为80%由下呼吸道感染引起,其中40%～50%为细菌感染,因此抗生素的使用是AECOPD患者治疗中的重要环节。但由于下呼吸道细菌感染与病毒等非细菌病原体感染有时在临床表现上难以区分,另外由于细菌定量培养技术操作复杂、病原学诊断滞后等原因,临床上需要其他反映细菌感染的特异指标来指导医师合理使用抗生素。

　　5.2 血PCT水平对AECOPD患者下呼吸道细菌感染的诊断价值

　　过去认为PCT在局限性细菌感染中并不升高,但目前有学者认为这可能是由于检测方法所限,用过去的方法不能可靠检测出低于0.5 μg/L的血PCT质量浓度,所以在早期或局部细菌感染引起的PCT的微量升高不能被检测出来[18]。另外一些学者认为目前应用0.5 μg/L为血PCT水平的正常上限可能漏诊了一部分早期或局部细菌感染的患者[19]。

　　Christ-Crain等[20]将下呼吸道感染患者(包括AECOPD患者)分为经验治疗组和PCT指导治疗组,PCT指导治疗组指仅根据血清PCT浓度决定是否使用抗生素(当血清PCT≥0. 25μg/L时,给予抗生素治疗,PCT<0.1 μg/L时,不给抗生素治疗) 。结果显示,PCT指导治疗组使用抗生素的比例明显低于经验治疗组,而两组患者的预后无显著差别,也支持血PCT对AECOPD患者下呼吸道细菌感染有诊断价值。Christ-Crain等[20]推荐,将血清PCT 浓度≥0.25 μg/L作为下呼吸道感染患者使用抗生素的指征。

　　6 目前研究存在的困难及争议

　　6.1 细菌感染在COPD急性加重期的作用存在的困难

　　阐明细菌感染在COPD急性加重期的作用存在以下困难:①COPD患者即使在稳定期下呼吸道也存在细菌定植;②COPD患者具有高度异质性,不同患者,细菌种类不同,发挥作用不同;③咳痰标本培养不能准确反映下呼吸道病变情况;④即使细菌在COPD急性加重期起作用,仅能解释50%由感染原因引起的COPD急性加重;⑤引起COPD急性加重最常见的三种致病菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)均为人类致病菌,限制了动物模型的制备; ⑥已有的关于COPD急性加重中抗生素治疗的研究未考虑到不同类型患者之间的差异,未考虑常见细菌耐药率的逐渐增加[21]。

　　6.2 目前研究中存在的争议

　　关于细菌感染在COPD急性加重期的作用,国外学者有不同的意见。有些学者认为,COPD急性加重期患者细菌培养阳性率不够高,特异性抗体检测尚存在一些问题,因而提出细菌感染不一定是引起COPD急性加重的主要原因。COPD患者肺部的防御机制显著受损,吸烟对支气管纤毛上皮的作用和黏液过多分泌都会影响呼吸道分泌物的正常引流,而且巨噬细胞和中性粒细胞吞噬功能的下降导致进入下呼吸道的微生物很难清除[22]。由于这些原因,一些处于稳定期的COPD患者的支气管分泌物中依然存在高浓度的潜在致病微生物( pot

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