细菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的作用研究

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD) 的发病率、病死率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。除吸烟、化学因素、空气污染等因素外,感染是COPD发展和加重的重要因素。无论在COPD的急性加重期或稳定期细菌感染都起着重要作用,本文拟对细菌感染在COPD急性加重中的作用研究进展作一综述。

　　1 COPD 急性加重定义及发病机制

　　1.1 COPD急性加重定义

　　COPD 急性加重(AECOPD)指急性起病,患者的呼吸困难、咳嗽和(或) 咯痰症状变化超过了正常的日间变异,须改变原有治疗方案的一种临床情况。通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。其最常见的原因是支气管树的感染和大气污染,但是约1/3的急性加重不能发现原因，即“原因不明的急性加重”[1]。

　　1.2 COPD的发病机制

　　COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD+8)和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症;吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏;COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生[2]。

　　2 COPD 急性加重期细菌感染种类

　　研究表明,50%～70%的COPD急性加重是由呼吸道感染引起,分离出的一系列病原菌中最常见的是流感嗜血杆菌,其次为卡他莫拉菌、肺炎链球菌和铜绿假单胞菌[3～5]。另外一项资料也显示细菌感染占COPD急性加重期的70%～75%,其中流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌引起的占60%,在轻至中度的COPD急性加重患者中感染的细菌主要以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌为主,而在重度的COPD 急性加重患者中主要以铜绿假单胞菌和一些革兰阴性杆菌感染为主[6]。最近有两项研究表明COPD患者肺功能越差,在痰中分离出诸如铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的机率就越高[7,8]。在对以COPD急性加重需要机械通气的患者为研究对象的研究中发现,这些患者呼吸道中革兰阴性菌和铜绿假单胞菌/嗜麦芽寡养单胞菌属的检出率出乎意料的高,在所有检出的PPM中,这些病原菌占44%,而流感嗜血杆菌占33%,肺炎链球菌只占11%[5]。引起COPD急性加重的致病微生物在不同严重程度的患者中分布亦不均衡,病情较为严重者感染假单胞菌属和流感嗜血杆菌的机率较高[9]。

　　3 细菌感染与“原因不明的急性加重”

　　一项队列研究显示,在1 016例严重COPD 患者中,有51%的急性加重由细菌感染引起;而位于第二位的常见诱因是心力衰竭,占26%;但仍有约30%的病例原因不明[10]。在这些原因不明的病例中,必须考虑环境因素的重要作用,如低温和空气污染。但最有可能的解释是,所谓的“原因不明的急性加重”实际上大部分要归因于呼吸道感染,但目前在临床或研究中使用的诊断技术还无法将感染的病原菌检测出来。同样,几乎有60%的社区获得性肺炎病例被认为是不明病原菌所致,毫无疑问,感染就是病因,即便应用了介入诊断技术,还是无法找到确切的病原菌。这些结果说明获得确定性的呼吸道感染的病原学诊断困难重重。慢性气管炎患者急性加重时,在87%的支气管活检标本中可检测出细胞内的流感嗜血杆菌,而在健康对照者中未发现细菌,慢性气管炎稳定期的患者检出率33%[11],该项结果强调急性加重时细菌感染在病因学中的重要地位。

　　4 细菌感染对COPD气道炎症的影响

　　4.1 能较准确反映COPD气道炎症的几项炎症因子

　　目前随着气道炎症疾病的研究进展,已使得痰液细胞和炎症介质的测定可准确折射出下呼吸道黏膜的炎症反应程度在COPD急性加重期已证实存在局部和全身性炎症反应[12]。IL-8、IL-6以及TNF-α可较为准确地反映气道炎症程度,并且具有很好的相关性,在急性加重期IL-8、IL-6、TNF-α三者均呈正相关,提示上述三种

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