内科胸腔镜在结核性胸膜炎鉴别诊断上的应用

　　结核性胸膜炎是由结核杆菌感染引起的胸膜炎症，其诊断主要依赖胸水常规、生化、微生物及细胞学等并结合经皮胸膜活检进行鉴别诊断，但这些方法结果差异较大[1]，特异性和敏感性都不高，内科胸腔镜诊断胸腔积液疾病是一种有效而又安全的方法[2]。现将我科采用的方法报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2006年1月-2007年12月在我科住院患者78例，男54例，女24例;18～73岁，平均49.3岁;病程20～98 d;其中左侧胸腔积液45例，右侧胸腔积液31例，双侧胸腔积液2例。患者经胸部X线检查、胸水实验室检查诊断：结核性胸膜炎40例，癌性胸腔积液12例，未能明确诊断26例。为再次明确诊断，所有患者均行内科胸腔镜诊断。

　　1.2 操作方法

　　78例患者术前均行患侧胸腔超声检查，未见胸膜粘连和分隔，胸穿胸水常规均为渗出液，术前完成凝血功能、心肺功能及手术可行性评估。15例胸水较少患者术前2 h建立人工气胸，超声定位选择进针点后，向患侧胸腔缓慢注入空气200～300 mL，立即摄胸片观察气胸建立情况。

　　内科胸腔镜检查在内镜室完成，患者术前30 min肌肉注射哌替啶50 mg和地西泮10 mg，吸氧并进行心电、血压、血氧饱和度监测。患者取健侧卧位，切口选择第7～9肋间腋后线或腋中线，利多卡因局部麻醉后，切开皮肤1.5 cm左右，血管钳充分钝性分离皮下脂肪、肌肉，置入穿刺套管针，突破壁层胸膜至胸膜腔，退出针芯，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，尽可能吸去胸水。术毕退出穿刺套管，原位置入20 F胸腔引流管接闭式引流瓶引流，切口缝合，固定引流管。

　　胸腔镜检查一般沿胸膜腔前、上、后、侧、下顺序进行，但注意不要遗漏肺尖后部、侧背部胸壁、纵隔面肺根部、下叶膈面和切口周围胸膜，可疑之处应作胸膜活检3～4块，或常规脏、壁层胸膜各取3块，必要时在肋膈角深部毛刷涂片3张送检。以镜下见到典型的结核肉芽肿和(或)干酪样坏死和(或)抗酸染色阳性者即可确诊。

　　2 结果

　　2.1 胸腔镜活检结果

　　表1 胸膜炎术前诊断与胸膜活检病理报告比较表1可见，78例患者术前诊断结核性胸膜炎40例，癌性胸膜炎12例，未能明确诊断26例，而胸膜活检显示结核55例，癌症20例，慢性炎症3例，二者存在诊断误差。

　　2.2 结核性胸膜炎的镜下表现

　　55例结核性胸膜炎患者胸水量多少不一，血性胸水12例，黄或淡黄色胸水者43例，吸净胸水后胸膜主要呈4种表现：⑴急性渗出性：7例患者胸膜表现为胸膜无光泽，血管模糊不清，片状或弥漫性充血水肿，3例表现为胸膜充血明显，壁层胸膜散在糜烂出血;⑵增生：22例患者胸膜分布有多少不一的粟粒样淡黄色或灰白色结节，少数病例表现为大小不等的瘤样增生结节;⑶胸膜粘连肥厚：14例患者有纤维条素沉积于胸膜表面，呈乳白色或淡黄色，厚薄不均，僵硬不易钳取，脏层与壁层胸膜之间有大量粘连带，呈片状、网状、膜状或条状，其中有9例患者有多房包裹形成;⑷胸膜粘连肥厚伴结节样改变：12例患者既有胸膜粘连肥厚表现又可见散在淡黄色样结节，6例可见包裹性胸腔积液形成[3]。

　　2.3 术后情况与并发症

　　78例胸腔积液患者监护脉搏氧饱和度、心电、呼吸、血压，在术前、术中、术后均无明显变化，9例在壁层胸膜活检时诉轻度疼痛，但能耐受。术后有6例患者诉伤口疼痛，3例诉胸痛，对症处理后缓解。1例出现局部皮下气肿，拔管后很快消失。

　　3 讨论

　　大多数结核性胸膜炎急性起病，其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。以往认为结核性胸腔积液系胸膜对结核毒素过敏，但针式胸膜活检或胸腔镜活检证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变，故推测结核杆菌直接感染胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。胸膜表现为早期纤维素性渗出，继而出现浆液性渗出。由于大量纤维蛋白沉着于胸膜，可形成包裹性胸腔积液或广泛胸膜增厚，胸膜常有结核结节形成。本组镜下表现即发现结核病变胸膜并非都呈均一的弥漫性分布，一部分病变位于脏层胸膜和膈胸膜。

　　内科胸腔镜虽是一项侵入性操作技术，但胸腔置管类似于胸腔闭式引流[4]，较外科胸腔镜操作简单、创伤小、并发症少，无须全麻、气管插管以及多切口，且可以直视胸膜病变，大大提高了胸膜炎病变的准确性[5]。我们使用的是前端可弯曲的电子内科胸腔镜，其硬质杆部易操作，前端可弯曲部分能多方向观察胸膜，大大减少了镜下盲区;检查均在局部麻醉

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