【关键词】 急性白血病/老年;脑梗死;缺血性脑血管病
老年白血病是血液系统疾病中的高危重症，病死率高，预后差。因原发血液系统疾病多伴有血小板减少或功能不全而易合并脑出血，脑梗死相对少见〔1〕，而老年白血病患者化疗后血小板重度减少时合并脑梗死者更属罕见。
1 病例摘要
患者，女性，74岁。主因乏力、纳差2月，发热、左肩背带状疱疹1 w入院。否认高血压、冠心病及糖尿病史。无传染病、放射线毒物接触史及特殊药物服用史。查体：体温38℃，脉搏80次/min，心率20次/min，血压125/80 mmHg，贫血貌，左肩背、左上臂、前臂尺侧及左手掌面可见疱疹，成簇状分布。四肢、腹部及背部可见散在出血点及淤斑。浅表淋巴结未触及肿大。口腔上腭黏膜新鲜出血点，下唇血疱。心肺查体无异常，肝脾未触及肿大。神经系统查体无异常。血常规：白细胞(WBC)169.4×109/L，血红蛋白(HGB)87 g/L，血小板(PLT)9×109/L。凝血功能(PT)15.4 s，凝血酶原时间(APTT)27.7 s，纤维蛋白原(Fib)2.18 g/L，D二聚体 4 mg/L。骨髓象：有核细胞增生极度活跃，粒系异常增生，以原始粒细胞(Ⅰ+Ⅱ型)为主占85%，早幼粒细胞12%;红巨两系明显受抑，成熟红细胞大小不等，血小板少见，过氧化物酶强阳性，符合急性粒细胞白血病部分分化型。肝肾功能、自身抗体系列、风湿系列、免疫球蛋白及胸片、心电图、腹部超声未见异常。诊断“急性粒细胞白血病部分分化型合并弥散性血管内凝血(DIC);带状疱疹”。予白细胞去除术及输注成分血支持治疗，术后病情平稳予柔红霉素40 mg，1次/d，连用3 d;阿糖胞苷100 mg，1次/12 h，连用5 d化疗。期间并发粒细胞缺乏症及纤维蛋白溶解亢进症，患者发热、皮肤黏膜广泛出血点，予抗感染、输新鲜冰冻血浆、抗纤溶及支持治疗后热退，无新发出血倾向，带状疱疹消退。停化疗12 d复查骨髓原始粒细胞10%，早幼粒细胞40%，患者病情部分缓解。再予预激方案(高三尖杉酯碱4 mg，1次/d，阿糖胞苷100 mg，1次/12 h，粒细胞集落刺激因子150 μg，1次/d)，化疗第11天时患者出现左眼球结膜出血，血常规WBC 6.3×109/L，HGB 54 g/L，PLT 7×109/L，予停止化疗并输血小板及新鲜冰冻血浆。停化疗后第8天患者突然出现左侧肢体活动不利，意识尚清，言语流利。无发热及恶心、呕吐。查体：血压130/85 mmHg，左上下肢肌力Ⅳ级，左侧巴氏征阳性，余神经系统查体正常。急查头颅CT示右额顶叶及左侧丘脑低密度灶，考虑脑梗死;未见出血灶。复查血常规WBC 3.2×109/L，HGB 54 g/L，PLT 18×109/L。凝血功能：PT 12.4 s，APTT 30.4 s，Fib 4.69 g/L，D二聚体0.3 mg/L。骨髓象：原始粒细胞5%，早幼粒细胞3%。予营养脑细胞药物及白蛋白治疗效果欠佳，疾病进展迅速，出现神志障碍，大小便失禁。头颅磁共振成像示双侧大脑多发梗死(多为新发梗死)，脑老年性改变。血常规WBC 2.1×109/L，HGB 66 g/L，PLT 19×109/L。以“急性白血病化疗后合并急性闭塞性脑血管病”转神经内科予营养脑细胞药物治疗后病情好转，神志清醒。血小板恢复未再输血，至化疗后4 w复查血常规WBC 2.4×109/L，HGB 79 g/L，PLT 208×109/L。患者拒绝复查骨髓及化疗出院。
2 讨 论
白血病合并脑梗死多见于发病初始白细胞过高所致白细胞淤滞，白血病细胞渗入脑实质，形成灶状结节阻塞管腔造成组织缺氧、血管壁损伤与破裂;白血病细胞增多造成血黏滞度增大，血液通过脑血管的速度减缓，容易发生栓塞;白血病细胞的代谢产物在血液中堆积造成血管进一步收缩，加重脑部缺血、缺氧也是诱发脑梗死的原因之一。侵犯部位及表现形式多样，可呈弥漫性或局灶性浸润硬、软脑膜及脑实质,造成颅骨破坏、静脉窦栓塞等〔2〕，常发生在大脑半球。某些化疗药物，如长春新碱〔3〕诱导抗利尿激素分泌失调综合征,通过内分泌机制可造成脑梗死样改变。左旋门冬酰胺酶通过水解门冬酰胺为门冬氨酸，使之耗竭，从而非特异地引起肝损害及抑制多种蛋白质合成，导致不同程度的凝血缺陷，并发脑血栓和(或)脑出血、异位栓塞。血栓形成多发生在应用左旋门冬酰胺酶后5～15 d(平均1 d)。白血病化疗后感染尤其是真菌感染如毛霉菌、曲霉菌也可并发脑栓塞〔4〕。
本例患者为老年女性，无高血压病史。初诊高白细胞时未发生脑梗死，化疗中未用长春新碱、左旋门冬酰胺酶，化疗后无中枢神经系统真菌感染。在化疗后骨髓抑制
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