内镜下粘膜切除术治疗食管癌前病变的动态病理学观察

　　2 结果

　　在273例患者中，发现109例患者存在127处不染色区，其中轻度不典型增生病灶11处，中度不典型增生病灶23处，重度不典型增生病灶85处，食管癌4处，在85处重度不典型增生的黏膜内，p53蛋白阳性34处(40.0%)，对其中9例患者的9处p53蛋白阳性的病灶，进行了EMR手术。

　　治疗组9处病变中治愈1处(11.1%)，好转5处(55.6%)，无变化3处(33.3%)，恶化0处，总有效率为60.7%，对照组治愈0处，好转2处(8.0%)，无变化23处(92.0%)，恶化0处，总有效率为8%，两组有效率比较有明显差异(P<0.05)。

　　3 讨论

　　从病理学角度来看，食管癌的发生和发展经历了正常黏膜-炎症-单纯增生-轻度不典型增生-中度不典型增生-重度不典型增生-原位癌-浸润性癌的变化过程。早期食管癌的内镜下表现轻微或无异常表现，常规内镜发现率不高。内镜下黏膜染色能提高内镜检查的敏感性，常用的Lugol氏碘液能帮助内镜医师发现食管黏膜中癌性病灶、中重度不典型增生病灶，并指导内镜医师正确选择活检部位 [5] 。虽然使用Lugol碘液染色能区分正常组织和非正常组织，但不能区分癌和癌前病变，此外也不能精确判断那些有异型性改变的组织的恶性程度。从分子生物学角度来看，食管上皮的癌变过程涉及到多种癌基因和抑癌基因的变化，可能与食管黏膜恶性转化的基因有p53、APC、cyclinD、端粒酶等有关。有许多研究表明p53基因的突变可追溯到食管癌变过程的早期阶段。Benett等的研究结果显示食管癌变过程中，p53基因的突变先于肿瘤的浸润。Volant等报告在食管上皮轻度增生的组织中就有p53蛋白的轻度异常表达，且随着不典型增生的程度加重，p53蛋白聚集的频率也逐渐加重，原位癌时p53的阳性检出率达70%，而正常组织中极少有p53蛋白的积聚，作者认为p53的改变与食管鳞癌的发生有关，它的阳性表达不仅对食管鳞癌的发生发展起重要作用，而且发生于食管癌变的早期阶段，因此已成为消化道癌发生的早期检测指标 [7，8] 。为此我们曾对食管癌手术标本进行Lu-gol碘液染色，并应用免疫组织化学技术对黏膜不染色区的组织进行p53蛋白的检测，结果发现重度不典型增生和鳞状细胞癌的p53阳性表达分别达到了42.3%和45.5%，而在正常黏膜、单纯增生及轻-中度不典型增生组织中却不表达或仅有少量表达。这说明p53蛋白的阳性表达可作为判断恶性细胞或有恶性倾向的异型细胞的标志物。这些结果显示使用分子生物学和分子病理学技术检测未被Lugol液染色的食管黏膜，可以帮助识别早期癌组织和具有恶性倾向的增生组织。但对于内镜活检组织p53的检测，在一定程度上带有随意性和盲目性。

　　我们在体外试验的基础上，使用Lugol液对常规内镜无异常发现而又有某些可疑症状或内镜表现的患者进行食管黏膜染色，同时对黏膜不染色区进行p53蛋白免疫组化检测，对p53蛋白阳性的病灶，我们视为有恶性倾向的增生组织，并对其中9处进行了内镜下黏膜切除术。术后半年经病理组织学和分子病理学结果证实，该方法能显著遏制非典型增生组织的恶性倾向。

　　本结果提示，使用内镜下Lugol液染色、p53蛋白检测和EMR技术序贯切除有恶性倾向的食管黏膜组织，不仅克服和弥补了内镜下Lugol碘液染色和p53蛋白检测这两种诊断食管早期癌和表浅癌各自的缺陷，而且能有效阻止食管癌前病变的进展，对于预防食管癌的发生、发展是一种有益的探索和尝试。

　　【参考文献】

　　[1] 魏子白，李玉翠，田步升，等.内镜下卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断食管癌的体外试验.中华消化内镜杂志，2000，17(1):20～22.

　　[2] 魏子白，李玉翠，田步升，等.卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断食管癌和癌前病变.中华消化内镜杂志，2001，18(1):18～20.

　　[3] 田步升，魏子白，王丽冰.卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断早期食管癌的可行性研究.中华胸心外科杂志，2000，16(4):223～224.

　　[4] 魏子白，王丽冰，田步升，等.内镜下卢戈氏液染色与p53蛋白检测诊断早期食管癌.世界华人消化镜杂志，2001，9(5):495～498.

　　[5] 魏子白.色素内镜诊断与治疗食管癌的临床新进展[J].中华腹部疾病杂志，2002，2(1):70～72.

　　[6] Qiu SL，Yang GR.Precancer lesions of esophageal cancer in high ris

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