几种顽固性剧烈咳嗽的诊断体会

　　2.2 咳嗽变异性哮喘(CVA)与嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) CVA是哮喘的一特殊类型，以久咳不愈为突出表现，喘息不明显，往往缺乏客观检查指标。据一组CVA误诊分析报告[1]，21例患者均有反复发作的阵发性咳嗽，其中干咳无痰7例，咳少量白黏痰4例，咳嗽以夜间和凌晨为主。其诊断要点：①多因运动、冷空气刺激及上呼吸道感染而诱发或加重，可伴有胸闷。②支气管舒张试验阳性，阴性者不宜轻易定论，应进一步作最大呼气流量变异率检查，超过0.20有诊断意义。③单纯CVA体检常无阳性体征，胸片正常。④抗生素、止咳药物治疗无效，支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效，如例2。据张永祥等[1]报道一组25例主要表现为长期干咳、少痰的患者，有9例支气管激发试验阳性，被诊断为CVA。另有9例支气管激发试验阴性，诱导痰液中嗜酸粒细胞计数增多(≥3%)，被诊断为EB。 EB是无气流阻塞的慢性咳嗽，病人无器质性心肺疾病，肺通气功能及胸部X线检查正常，支气管激发试验阴性和痰嗜酸粒细胞计数增多有别于CVA，部分病人有过敏史，经口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂治疗后症状很快改善，部分患者痰中嗜酸粒细胞计数恢复正常。有人认为EB可能是哮喘的早期、前兆、最轻表现形式甚至是CVA的变异。

　　2.3 支气管内膜结核(EBTB) EBTB是肺部结核病变中较为常见的一种类型，近年来随着肺结核发病率的回升及诊断水平的提高，EBTB的发病率有所增加，由于其表现不典型，误诊率一直较高，并发症严重，已受到呼吸界的广泛关注。据一组102例EBTB误诊分析[2]，伴有结核中毒症状者只有26例(25%)，完全无症状者6例(6%)。症状多以长期顽固性刺激性干咳为其主要表现，可占总发病人数的60%～70%，其次为咯血、胸痛、胸闷气促。据陈亚利等报告[3]，78例EBTB患者刺激性剧咳49例，有7例胸部X线检查未见明显病灶，因此：①对X线检查无明显阳性发现的剧咳、干咳伴有或不伴有咯血、胸痛、气促的病人，尤其是经一般治疗效果不佳时，应想到本病的可能。②支气管内镜检查是确诊EBTB最主要的手段，对胸部中心气管附近有固定喘鸣音或鼾音者，伴或不伴有潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状者，应考虑行支气管内镜检查，并尽可能做支气管黏膜活检和(或)刷检找抗酸杆菌。③痰找结核杆菌及PPD试验因其阳性率较低，且不宜定位、定性，较适合于基层医院初检。对有活动性肺结核病的患者，要警惕合并本病的可能。

　　2.4 原发性支气管癌(肺癌) 原发性支气管癌又称肺癌，好发于40岁以上，特别是长期吸烟者的男性。咳嗽为最常见的症状。癌肿早期刺激支气管黏膜引起干咳，癌肿增大引起支气管狭窄时咳嗽加重，多为持续性，特征性阻塞性咳嗽呈高音调金属声，并反复发生或间断出现血丝痰，常伴有胸闷、气急及局限性痰鸣。支气管内镜检查对中心性肺癌帮助较大，并可采取活检标本作病理检查，确诊率达80%~90%。胸部影像学(X线、CT等)跟踪检查对癌肿部位、性质、有无并发症及鉴别诊断，都具有较强的实用价值。

　　2.5 胃-食管反流(GER)综合征 朱礼星等[5]对41例X线胸片、组胺激发试验、鼻部检查正常的慢性咳嗽患者进行24 h食管pH检测，并利用症状相关性概率(SAP)来分析咳嗽与分流的相关性，对SAP≥75%者进行为期12周的抗反流治疗(奥美拉唑、多潘立酮)。疗程结束后有12例患者咳嗽完全消失，各项反流指标显著好转。另有14例患者疗效较差或无效。

　　近几年来GER引起长期慢性干咳的报道日渐增多，但GER并不一定都有咳嗽，也可和咳嗽并存，也可表现为哮喘。对于咳嗽时间3个月以上，胸部X线、肺功能正常(有哮喘者肺功能可减低)，组胺激发试验阴性，常规抗生素、糖皮质激素、支气管扩张剂治疗无效或疗效较差的患者，通过症状询问，X线钡餐检查，可考虑GER性咳嗽的可能。若能进行24 h食管pH检测，计算咳嗽与反流的SAP≥95%时，可作出GER性咳嗽的初步诊断，抗反流治疗有效则可以确诊(如例5)。对不能进行食管pH检测的基层医院，如临床上符合上述入选条件，可考虑试验性抗反流治疗，以资定论。

　　参 考 文 献

　　1.　郏容增，李怀臣.咳嗽变异性哮喘21例误诊分析[J].新医学，2000，31(6)：364

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