几种顽固性剧烈咳嗽的诊断体会

　　咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，但却非呼吸系统疾病所独有。这里所指的剧烈咳嗽(剧咳)是较具有特征性的顽固性刺激性干咳。下面根据自己多年来所见结合文献的复习，通过几个病例，谈谈几种较常见病症的诊断体会。

　　1 临床资料

　　例1. 女，62岁。头痛10年，心慌、胸闷6年。血压22/14 kPa。心电图：左心室肥厚劳损，冠状动脉供血不足。胸片：心尖向左下延伸。诊断：高血压Ⅲ期，高血压性心脏病。给予卡托普利口服，每日由25 mg渐增至75 mg。 2周后出现咽痒、干咳，并进行性加重，咳剧时常有恶心及尿失禁。经用抗生素、止咳药治疗1周无好转。停用卡托普利后咳嗽减轻。此后多次因血压高而服用卡托普利均引起干咳，经换服硝苯地平后未再发咳嗽。

　　例2. 女，36岁。 2年来反复咳嗽，少痰，以夜间为甚，有时伴胸闷，每遇冷空气刺激及上呼吸道感染时症状加重。初始按急性支气管炎，后来按慢性支气管炎给予多种抗生素及止咳药物治疗均无显效。后因一次上呼吸道感染咳嗽、胸闷加重，痰量增多而入院。查体：双肺呼吸音粗糙，少许干口罗音，无哮鸣音及湿口罗音，心脏正常。胸片示双肺纹理增强，诊断慢性支气管炎急性发作，给予抗生素及化痰止咳药物治疗2周，咳痰消失，但咳嗽、胸闷仍在。做支气管舒张试验阳性，给予沙丁胺醇气雾剂及茶碱控释胶囊治疗，3 d后症状明显好转，1周后测肺功能正常，确诊为咳嗽变异性哮喘。后经吸入倍氯米松(必可酮)治疗1年，症状无复发。

　　例3.男，69岁。无明显原因刺激性干咳36 d，间歇少量咯血3次，有时胸闷，既往有高血压病史，无乏力、低热、盗汗史。在当地医院胸片检查左肺门少量模糊阴影，接诊医生给以头孢曲松钠静点，并停用可能导致咳嗽的卡托普利7 d，仍咳不减。检查血压22/12 kPa，左肺中段局限性喘鸣音，血常规检查正常，血沉35 mm/h，胸片改变同前，留痰查抗酸杆菌阴性，支气管内镜检查见左主支气管下约2 cm范围的充血、水肿灶，表面少许糜烂，常规刷检，涂片找到抗酸杆菌，诊断支气管内膜结核。

　　例4. 男，58岁。反复咳嗽、气急两月余加重1周入院。患者2个多月来反复阵发性刺激性连声咳嗽伴气急，多次在门诊按“感冒”治疗效果不满意。入院前1周上述症状加重，活动后乏力，呼吸困难，遂来诊。胸透示右下肺浅淡密度增高影，右心缘不清，右肋膈角变钝。检查：体温37.5℃，呼吸26次/分，脉搏112次/分，气管居中，触诊右下肺语颤消失，叩诊实音，呼吸音减弱，并闻及湿口罗音。白细胞计数14.6×109/L。血沉12 mm/h。经静滴头孢唑啉5 d，症状无缓解。X线胸片示双肺弥漫性小结节影，右下肺片状影，右肋膈钝，提示： Ⅱ型肺结核并胸腔积液。经用三联抗结核治疗28 d症状无缓解，且倍感乏力、虚弱，气急胸痛，时常痰中带血，右肺体征同前，心界向左扩大，心率常超过120次/分，偶发室性期前收缩，心电图示Ⅰ度房室传导阻滞;3次痰涂片抗酸染色均阴性，胸穿抽出黄色、微浑积液800 mL，实验室检查呈渗出液，淋巴细胞占0.84，积液查癌细胞可疑阳性，后经送上级医院病理科会诊证实有癌细胞。放射科动态复查胸片诊断晚期肺癌两肺转移。

　　例5.男，43岁。反复咳嗽、胸闷2个月余初诊。患者于2个多月前因装修新居，劳累后出现咳嗽，休息后不能缓解，在当地医疗机构按“支气管炎”用先锋类抗生素治疗2周，疗效不佳。主要症状：刺激性咳嗽，少痰伴胸闷，夜间为重。查体两肺可闻及散在哮鸣音，血常规、心电图正常，肺功能FEV1%=87%，PEF%=85%，PEF昼夜变异率>20%，提示气道高反应性。初诊为咳嗽变异性哮喘，给以喘定静脉点滴，每晚一次喘康素喷吸。3 d后因进食不洁食物而呕吐，其后咳嗽、胸闷突然加重，立即吸氧，静脉推注甲基强的松龙400 mg，1 h后症状渐缓解。考虑消化道黏膜损伤，给以雷尼替丁150 mg，2次/d，吗丁啉10 mg，3次/d 口服，未再呕吐。当夜咳嗽减轻，考虑胃食管反流因素，遂问病史，患者偶有反酸，上消化道钡餐显示钡剂可反流到食管并引起扩张，纤维胃镜见食管下段黏膜红斑，均提示存在胃食管反流。瞩停用喘定及喘康素，吗丁啉、雷尼替丁原剂量继用，3天后患者PEF昼夜变异率减小至15%以下，咳嗽、胸闷消失，肺部哮鸣音消失，继用上药2周症状未再发作，最后诊断胃-食管反流综合征。

　　2 讨论

　　2.1 卡托普利之严重不良反应 近年来有关卡托普利所致剧咳的不良反应报告颇多，但其发生率 各报告相差较大，一般认为约1.3%～30%，女性多于男性。咳嗽

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