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尿毒症患者血栓前状态的探讨 |
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含量显著高于正常对照组（P＜0.01），说明患者存在血管内皮系统的损伤，但与肾脏损害的程度无关。有研究表明[3]，终末期肾病患者体内不仅广泛存在炎症状态，而且还存在L2精氨酸抑制物、氧化应激、高半胱氨酸血症、脂质紊乱、高血糖、高血压和晚期糖基化产物，这些都是引起内皮功能紊乱的因素。
Hcy是人体内含硫氨基酸的一个重要的代谢中间产物，它由蛋氨酸去甲基化而来，从肾脏排出，它被认为是终末期肾脏疾病患者发生心血管疾病最常见的独立危险因素[4]。本实验表明尿毒症患者血浆Hcy水平显著高于正常对照组（P＜0.01），其原因可能与肾功能衰竭时肾脏大部分结构和功能丧失，导致其对Hcy的摄取和代谢能力严重降低有关[5]。实验发现尿毒症患者的血浆Hcy水平与GFR呈负相关（r =-0.369,P=0.04）、与Cr正相关（r =0.274，P =0.039），可见Hcy的含量越高，尿毒症患者肾脏的损害程度越大。Hcy可以诱发内皮细胞的损伤，促进氧自由基的生成，加速低密度脂蛋白的氧化，激活血小板的黏附和聚集，促进血管平滑肌的增殖[6]，因此它与尿毒症患者的止血功能变化密切相关。
P选择素是由激活的血小板等分泌表达的血小板活化的分子标志物，它的释放水平可以反映体内血小板活化及损伤程度。本实验表明尿毒症患者血小板P选择素的表达水平显著低于正常对照组（P＜0.01），提示患者血小板的活化功能受损，与Rajanna S报道一致[7]，但其与尿毒症严重程度无关。一般认为，由于尿毒症潴留产物直接或间接作用于血小板，使之血小板计数正常但功能缺陷，可
能是由于血小板的激活和巨核细胞的合成减少所致[8]，从而导致了尿毒症患者的出血倾向。
TpP是反映血栓形成的敏感和特异的标志物，TpP的升高见于血栓前状态和血栓性疾病。本实验结果表明，尿毒症患者的TpP水平显著高于正常对照组（P＜0.05），提示患者有出凝血功能的改变，但与尿毒症严重程度无关。由于TpP是血栓中的不溶性纤维蛋白的直接前体，因此它的血浆浓度升高表明有急性血栓形成的危险，是血栓活动水平的指标。FPA是凝血酶作用于纤维蛋白原的早期产物，是反映凝血酶已形成的敏感指标。本实验结果显示尿毒症患者的血浆FPA水平显著高于正常对照组（P＜0.01），表明尿毒症患者体内存在凝血纤溶功能变化。TAT是凝血酶形成的早期敏感指标。本实验结果显示尿毒症患者的血浆TAT水平显著高于正常对照组（P＜0.05），提示尿毒症患者存在着高凝状态。由于TAT形成增多，抗凝血酶（AT）消耗过多，导致AT活性下降，从而引起了患者体内的高凝状态，蛋白C（PC）系统是体内抗凝系统的重要组成部分。国外文献报道[9]尿毒症患者可能存在PC系统缺陷，血浆蛋白C活性及抗原水平均可降低，PS的抗凝活性和抗原水平可降低，增高或正常。本实验研究发现尿毒症患者的PC水平显著低于正常对照组（P＜0.01），而PS水平显著高于对照组（P＜0.01）,与上述报道相符。既往认为尿毒症时血浆中存在一种或多种PC抑制物或存在蛋白C功能缺陷。Elena等[10]发现尿毒症时血浆中存在一种可以通过透析膜的可溶性中分子量物质，能呈数量依赖性特异地抑制活化PC，部分尿毒症患者的高FⅧ水平可使PC活性假性减少。PC的减少可引起尿毒症患者的高凝状态，但PC和PS水平与尿毒症严重程度无关。
DD是凝血和纤溶过程的最终产物，是证实体内存在继发性纤溶的特异性指标。本实验结果显示尿毒症患者的DD显著高于正常对照组（P＜0.01），说明尿毒症患者体内已有高凝继发的纤溶作用，但DD水平与尿毒症严重程度无关。
根据各指标的灵敏度和特异度可以看出，Hcy的灵敏度和特异度最高，vWF、FPA、TpP这些标志血管内皮细胞受损、血小板功能活化、凝血系统作用指标的敏感性和特异性较高，而标志抗凝系统作用的PC、PS等指标的敏感性和特异性较低，这说明尿毒症患者体内止血功能的变化主要是凝血亢进导致血栓的形成，而抗凝系统作用低下不是血栓形成的主要原因。另外P选择素的灵敏度和特异度高于DD，这说明尿毒症患者的出血倾向主要是由于血小板活化功能受损，而继发纤溶作用不是出血的主要原因。目前，对尿毒症患者进行血浆Hcy结合FPA、TpP的检测，能为临床提供较好的实验诊断依据。
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