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肝素联合华法林治疗脑静脉窦血栓形成12例临床探讨 |
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nbsp;d，5～14 d INR基本稳定。病人在用药期间每天查血小板、纤维蛋白原无异常。皮肤静脉注射针孔附近出血淤斑直径5～15 mm有7例，拔针后BT延长,需按压10~15 min止血11例，其中aPTT >3倍3例。牙龈出血1例，局部压迫几分钟止血。无消化道或其它部位出血。7 d复查头颅CT见2例有新增的颅内点
状出血，临床无症状。第14天8例复查头颅MRI及MRA静脉窦再通7例，所有病人原有脑水肿消失。完全康复7例，即临床症状体征基本消失；明显好转5例，即头痛消失，肢体肌力改善。12例随访3个月~2年无复发。表1 Roberts华法林剂量指南
4 讨 论
引起CVST的原因很多，主要是炎症和各种原因所致的高凝状态。静脉窦血栓形成以后，静脉回流及脑脊液循环障碍，相应区域脑组织水肿，也可合并出血，病人常有颅内高压，并可出现神经系统损害定位征。治疗的原则是降低颅内压、病因治疗、对症支持治疗，但关键的是疏通静脉窦[2]。如何使闭塞的静脉窦再通？近几年比较认可的方法是溶栓和抗凝，但全身静脉溶栓治疗产生较多的并发症，已不采用[3]。局部血管内溶栓由于操作上的难度，研究资料少，目前仍未广泛使用。相对于局部溶栓治疗，有2个较有影响的meta分析研究结果[4，5]表明，肝素可使CVST死亡或完全致残率下降15%[4，5]。因此，欧洲已将肝素作为CVST的一线治疗。抗凝治疗虽不能溶解血栓，但可以通过延长凝血时间来预防血栓的扩展和再发，有利于血栓的自体溶解。
肝素通过与抗凝血酶（AT）结合催化灭活凝血因子Ⅱa,Ⅹa,从而起到抗凝作用。其中因子Ⅱa最易受抑制，肝素－AT复合物在灭活因子Ⅱa时需要较大的分子质量形成足够长的分子链，低分子肝素大部分不能达到，因而灭活因子Ⅱa能力较差。肝素静脉给药立即生效，半衰期60~90 min，抗凝效果及出血风险可通过监测aPTT控制，一般认为aPTT在对照值的1.5~2.5倍时再发血栓栓塞的风险降低[6]。aPTT在几个小时内超过对照值的3倍时易引起出血，应减少肝素用量[7]，或停用，但时间不要超过1 h。根据一组深静脉血栓形成(DVT)的治疗研究显示：DVT治疗效果不佳或继续加重最常见的原因之一就是头24 h未能达到适当的肝素化。因此为了尽快阻止血栓的进一步生长，首先给予大剂量，使aPTT尽快达到1.5~2.5之间的有效的抗凝水平，不能达到时可追加剂量。持续治疗时间7~10 d。本组12例病人全部采用持续静脉泵入普通肝素，从1 000 u/h开始8例，结果在24 h内aPTT达1.5~2.5倍者达7例，占87.5％; 从750 u/h开始4例,24 h达1.5倍1例,3例追加剂量至1 000 u/h,分别在12、18 h达1.5倍。因此起始剂量为1 000 u/h时，可以使患者尽快达到有效抗凝水平，但需密切监测aPTT，以避免出血的不良作用。由于肝素半衰期短，可以较快扭转过度抗凝的局面。虽有3例新增脑内点状出血，但临床没有症状，且有人认为：抗凝后颅内的点状出血是抗凝的最佳效果[8]。
国外 Ferro等［8］对624例CVST患者进行研究，发现血栓形成再发率有6.5%[8]。结合预防心源性脑梗及深静脉血栓形成再发的治疗，专家们提出了急性期肝素抗凝成功后，华法林口服3～6个月，甚至更长时间以预防血栓再发的治疗方案。已有人做过研究，口服华法林3个月以上，可减少CVST 64%的复发率[8]。因此，利用华法林预防CVST复发很值得临床医生继续探讨。
华法林主要是通过抑制维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成而起到抗凝血作用，对已合成的因子没有作用，监测标准是凝血酶原时间国际标准化比率（INR），一般有效强度为2.0~3.0。华法林口服可迅速完全吸收，1 h内达到最高血药浓度，半衰期37 h。华法林的治疗时间窗狭窄，个体之间敏感性差异较大，如何安全迅速地达到华法林的负荷量及根据负荷量决定其维持量甚为重要。本文作上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页
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