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血栓性微血管病的研究进展 |
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患者微血管的血栓并非单纯的血小板血栓,还有纤维蛋白多聚体。血栓中没有异常巨大的vWF多聚体。
1.5 免疫功能紊乱的因素 抗体及免疫复合物可以诱导内皮损伤和触发大量血小板和多形核白细胞在微血管聚集。很可能循环抗体、免疫复合物或二者的共同作用在系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征、类风湿性关节炎、多动脉炎，尤其是SLE等结缔组织疾病继发TTP中起了重要致病作用。
1.6 其他 妊娠期间也有本病发生的病例。与先兆子痫类似,分娩后本病可缓解，提示二者的发病机制有共同点，即微血管异常。
综上，大多数学者认为内皮损伤是核心且可能的维持血栓性微血管病过程的启动因子。早在1942年哈佛医学院的Altschule就指出微血管内皮激活是导致动脉及毛细血管血小板沉积并继发循环血小板数量大量减少的主要因素。实际上，接下来的研究表明，所有这些与该病有关的因素都有对微血管内皮的毒性作用。进一步研究表明[4]，急性TTP的病人的血浆能诱导人微血管内皮细胞的细胞毒作用和细胞调亡，但并不能诱导人大血管内皮细胞发生上述作用。
vWF裂解金属蛋白酶被称为ADAMTS 13，是一种解离素和金属蛋白酶。ADAMTS 13的功能是裂解vWF单体中在842843(在酪氨酸与蛋氨酸)之间的肽键,从而防止后者形成多聚体。ADAMTS 13合成出来后，在体内有二种存在方式：一是存在于血浆中；二是位于内皮细胞表面。vWF是凝血因子的组成部分,可在内皮细胞、巨噬细胞中形成。该因子单体仅280 ku，通过二硫键可形成各种分子质量大小的多聚体。细胞内生成的是比血浆中大得多的多聚体。内皮细胞的WeibelPalade小体、血小板的α颗粒都贮存着这种多聚体。在受到刺激时,多聚体被释放出细胞。正常情况下,内皮细胞表面的ADAMTS 13可裂解这种多聚体,防止异常巨大的多聚体进入血循环。被裂解后的体积较小的vWF不能同血小板结合。各种原因导致的ADAMTS 13活性降低，将使血中出现异常巨大的vWF多聚体，这种多聚体能有效地暴露出与血小板糖蛋白Iα结合的部位，使血小板与之结合。黏附在多聚体上的血小板,可诱使其他血小板活化。活化的血小板上有糖蛋白ⅡbⅢa复合体,可使血小板与多聚体结合，从而形成血小板血栓。
ADAMTS 13活性缺乏见之于不同病因：（1）基因突变见于婴儿期、儿童期发病的家族性TTP。慢性复发性TTP这种患者血浆ADAMTS 13活性几乎为零。有极少数这类患者尽管血浆中ADAMTS 13活性很低,但却很晚发病,或终生不发病,可能是内皮细胞表面尚存有少量活性ADAMTS 13之故。有研究证实TTP的患者ADAMTS 13基因突变，血浆vWF剪切酶活力减少或缺失[5]。(2)抗ADAMTS 13抗体形成。见于获得性TTP。这些患者中48%~80%存在一种抑制酶活性的IgG抗体。噻氯匹定、氯吡格雷相关性TTP的发病机制也属此类。(3)抗CD 36抗体形成。CD 36(糖蛋白)是位于细胞表面的血小板反应素受体。产生抗CD 36抗体后,ADAMT13不能与内皮细胞结合,从而不能裂解从内皮释放出来的异常巨大的多聚体。已有研究表明[9]超过80%的TTP的病人血浆中含有血小板糖蛋白Ⅳ（亦被称为CD 36）抗体，CD 36也表达于内皮细胞表面，主要是毛细血管内皮细胞表面，而在大血管内皮层则无表达。
2 治疗的进展
2.1 血浆置换治疗[6] 血浆置换仍然是TTP的主要治疗方法，并应该尽早开始。当没有条件进行血浆置换时，应该输注新鲜冰冻血浆。自从应用了血浆置换技术TTP的死亡率已经从95%下降到20%。实际上，随着这些年vWF剪切酶缺乏在TTP发病机制研究中的确定，血浆输注或血浆置换治疗TTP的合理性越发清晰。对于获得性TTP血浆置换比血浆输注疗效更好，因为前者可以清除抑制ADAMTS 13活性的物质。早期治疗上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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