治初期很少考虑到这种可能，随着HIV感染的全球蔓延，且在我国感染率和发病率呈逐年上升趋势，在临床实践中针对FUO的排查应尽早考虑HIV感染的可能。病毒感染中9例依靠临床诊断，病毒感染共同特征是自限性疾病，病程迁延，血常规检查符合病毒感染的特点（白细胞轻微升高、正常或偏低，淋巴细胞比例显著增加），合并有肝功能改变等多脏器受累的表现，严重者甚至出现肾功能异常［2，3］。在非感染性疾病引起的FUO中，主要是血管结缔组织病和恶性肿瘤，风湿性疾病由于少见，常常被临床医生忽视，应该引起足够的重视，其中Still病占第1位。Still病是一组综合征，表现为发热、关节痛、皮疹，可以合并淋巴结和肝脾肿大，外周血白细胞增高，血沉快，血清铁蛋白升高，免疫学指标常为阴性，抗生素治疗无效，糖皮质激素敏感。Still病缺乏特异的诊断指标，依赖排除其他疾病而确诊。风湿性疾病在最后确诊的病例中有11例均曾考虑为结核病，抗结核试验治疗无效，糖皮质激素治疗或非甾体类抗炎药物治疗有效而确诊，初诊为Still病者也有部分最后确诊为其他疾病，对这部分患者必须坚持长期随访。恶性肿瘤引起的FUO也占有一定的比例，其中尤以血液淋巴系统肿瘤为多，这主要是由于
CT、MRI等影像学技术广泛应用于临床，大部分实质性肿瘤均可以在就诊后通过检查确诊，而血液淋巴系统的肿瘤则较隐匿，基层医院的技术水平难以早期发现。对于怀疑为恶性淋巴瘤的患者可疑病灶进行多次淋巴结活检可以明确临床诊断。在实体肿瘤中有3例是妇产科肿瘤，均为绝经后妇女，在请妇产科会诊后很快确诊，这种情况与医患双方在绝经后对妇产科情况的忽视有关［4］。 3.2 FUO的诊断要点 详细的病史采集与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对于以发热为主诉就诊的患者，首先要明确其是否发热，需要排除体温生理性波动或伪装热。由于许多发热性疾病具有特殊的热型，观察热型也有诊断价值。热程的长短也有诊断意义，感染性疾病的热程短，有乏力、寒战等中毒症状；肿瘤性疾病的热程中等，呈现渐进性消瘦、衰竭等表现；风湿性疾病的热程长，无毒血症症状，发热与缓解交替出现。其他症状如头痛、眼部不适、干咳等对于诊断都有一定价值。特别需要注意的是既往史、用药史、手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好、旅游史和冶游史等。体格检查应该全面细致，要重视新出现的、一过性的症状体征，并据此进行相关的检查。实验室检查在诊断中的意义重大，但考虑到经济因素，应该在病史、体征的基础上有选择、有目的地进行，必要时反复送检以提高阳性率，对于实验室检查结果应该结合临床资料分析判断。对于FUO患者多数需要经过有创性检查方能进行诊断，因此对于缺乏特异性临床症状和体征的FUO患者应该做全面的实验室检查，一旦发现异常要进一步追踪。对于经过系统检查仍然不能明确临床诊断的患者，不宜盲目重复检查，而应该重新采集病史，重复体检，分析检查结果，以期发现有诊断意义的线索［5］。
3.3 FUO的治疗要点 在FUO患者经过检查获得明确临床诊断后，可以针对病因治疗，但在病因未明前，合理的处理是必须的。几乎所有FUO患者入院前均接受过抗菌药物治疗，很多患者最后被证实这些治疗无益病情甚至有害。滥用抗生素造成经济上的浪费，使细菌培养的阳性率下降造成诊断上的困难，造成药物热、二重感染等干扰对原发病的诊断。但也应该区别对待，对那些疑为感染性疾病或急性高热患者，在进行了必要的检查和采取各种培养标本后，可以根据初步临床诊断予以经验性抗菌治疗［6，7］。糖皮质激素由于其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制等作用，对于包括感染、风湿性疾病、肿瘤等多种FUO有良好的退热效果，因此在基层医院中被广泛应用于发热患者，造成滥用，干扰了疾病固有的热型、加重原有感染、诱发二重感染，造成诊断和治疗的难度，因此笔者不主张对于FUO患者在诊断未明的情况下使用糖皮质激素，除非在高度怀疑变态反应性疾病时方可在有经验的医生指导下使用。诊断性治疗是FUO诊断、治疗中常用的方法，诊断性治疗应该在不影响进一步查明病因的前提下，按照可能性较大的病因选择进行，并且应该选用特异性强、疗效确切、安全性大的药物，而且要足量、全程，无特殊原因不能随便更换药物。对结核病的诊断性治疗是应用最多、效果最好的；对高度怀疑为风湿性疾病患者糖皮质激素治疗或非甾体类抗炎药物治疗也有诊断意义，对疑为淋巴瘤或恶性肿瘤的诊断性化疗存在争议应慎用［8］。总之，FUO诊断应该在密切观察病情，完善各项实验室检查，必要时进行试验治疗的基础上做出，在临床表现不典型、相关检查没有发现有意义的阳性结果时，应该及时考虑风湿性疾病和恶性肿瘤，治疗应该尽
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