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硬通道 软通道微创技术综合应用治疗脑出血52例临床疗效观察 |
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内血肿吸引术治疗继发性脑室出血。
2 结果
患者血肿基本清除(80%以上)的时间24h～5d，引流管、引流器放置48h～7d。
本组患者出院45例，基本痊愈11例，显著进步15例，进步13例，无变化5例。死亡7例，院外3个月内死亡1例，病死率15.4%。门诊或家庭随访：42例随访时间1～10个月，按日常生活活动量表(ADL)Barthel描数(BI)记分：ADL1 12例(28.6%)，ADL2 11例(26.2%)，ADL3 13例(30.6%)，ADL4 3例(7.1%)，ADL5 3例(7.1%)，失访3例。
3 讨论
近年来采用微创技术治疗脑出血由于手术创伤小，手术时间短，操作简便、易行，手术适应征范围广，医疗资源消耗少，治疗费用低且疗效较确切，更易被广大患者及家属接受，而得到广泛应用。
目前临床上最多采用的两种方法：硬通道——颅内血肿微创清除术。软通道——定向置管颅内血肿吸引术。本文作者在临床操作中认真评价两种方法各自的优势及不足，并进行灵活选择，综合应用取得满意效果，有如下体会：(1)硬通道——颅内血肿微创清除术：优点：能快速清除较大量血肿，缓解颅高压，缘于①硬通道密闭性好，负压抽吸时管腔无塌陷，对血肿的抽吸力强。②钢制薄壁穿刺针管前端锐利，呈“梅花状”结构对固态、半固态血肿有一定的切割作用。③血肿粉碎器有一定加速血肿液化排出作用。因此采用硬通道技术一次性可清除血肿总量的1/3～1/2，减压效果明显，即使大量血肿甚至发生脑疝及分叶状、不规则形状血肿而采用双针法或多针法均能取得很好疗效。缺点：①灵活性较差，一旦进针后不能调整和改变方向。②部分病例残留血肿的引流效果不理想，因穿刺针不能改变形状和方向，残留血肿偏离穿刺针而引流不充分，必要时需另行穿刺治疗。③相对于软通道对脑组织的损伤较大。(2)软通道——定向置管颅内血肿吸引术：优点：①“一次性使用体外引流器”的颅内引流管为优质硅胶材料制成，其前端为带多个侧孔的盲端，进管时对脑组织及神经纤维起分离作用，引流管质地柔软，对脑的损伤性更小。②使用灵活性好。③引流管有良好的变形性，不随血肿腔的缩小和变形影响引流效果。缺点：由于密闭性差，管腔易塌陷，只能清除血肿液态成分，不能抽出固态或半固态成分，一次性清除血肿量较少，不利于迅速降低颅内压。
根据病情及不同血肿类型更加合理选择手术方法：硬通道——颅内血肿微创清除术更适用于意识障碍较差，颅高压症状明显，充分发挥其一次性清除血肿量较大，快速解决颅内占位效应，缓解颅高压的优势，有效提高手术成活率。更适用于血肿量较大，部位相对表浅的缓解颅高压的壳核及皮层下出血。软通道——定向置管颅内血肿吸引术更适用于血肿量较小，占位效应不明显，部位深在的出血，通过分次尿激酶注入，逐步清除血肿达到治疗目的。充分发挥其引流充分，创伤更小，远期疗效更佳的优点。更适用于丘脑出血，脑室内出血，血肿量＜50ml，血肿距离皮层＞2cm的壳核出血的治疗。沿血肿长轴方向置入引流管，靠近血肿后壁，使血肿引流更充分，血肿清除时间更短，疗效更理想。
必要时采用硬通道、软通道技术联合应用取得更好效果，对于较大量的壳核、皮层下出血破入脑室，引起脑室铸型和脑脊液循环障碍的病例，采用硬通道技术清除血肿，解决颅内占位，同时采用一侧或双侧的脑室的软通道——定向置管引流术解决脑脊液循环梗阻，两种微创技术联合应用，充分发挥其综合优势，可取得更满意的疗效。
硬通道、软通道微创技术亦可应用于小脑出血治疗，但因血肿量多偏小，部位深在，角度特殊，准确定位较困难，且血肿多距离脑干、静脉窦较近，穿刺危险性较大并难以有效解除脑脊液循环梗阻，需术前行脑室穿刺引流，因而未得神经外科专业学者普遍认同［5］。采用枕下骨窗、小骨窗开颅血肿清除术治疗能快速清除血肿，解除脑干受压，同时多数情况下可有效解除脑脊液循环梗阻，疗效满意，患者多预后良好，本文作用更倾向于采用此种方法。
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