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口服华法林治疗开始的方法 |
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，由于方法简单、实用，被列为华法林的用法指南（见表1），被西方国家广泛采用。Harrison等意外观察到华法林5 mg初始量用药至3～5 d达到INR2.0～3.0，与Fennerty方案相同，以后Growther等［9］用随机对照的方法验证了这一发现，认为华法林初始剂量5 mg或10 mg降低凝血酶原水平的程度相似，但初始给予10 mg负荷量更易降低抗凝蛋白C的水平，易造成INR＞3.0的抗凝过度。对此，英国血液学标准委员会推荐：60岁以上老年人、肝脏患者、心衰和高危出血等需要快速初始化患者初始剂量5 mg或者首次10 mg以后5 mg的方案优于初始剂量反复用10 mg的方案［3］。 表1 华法林负荷量与英国凝血酶原时间比值率的对应关系
许多学者观察到Fennerty方案对老年人易造成抗凝过度，建议60岁以上患者采用一个较低剂量的负荷方案。1999年，澳大利亚的Roberts等［10］设计了一个依年龄调整华法林负荷量方案（见表2），与Fennerty方案进行随机对照，能同样快速达到治疗目标INR，但Roberts组抗凝过度（INR≥4.0）明显减少。Roberts指出年龄是影响华法林抗凝的重要因素，Roberts试验时患者平均年龄是74岁，比当年Fennerty试验时患者的平均年龄多22岁。体重也是影响华法林抗凝的一个重要因素，Roberts指出：推测体重大者其肝脏的体积也大，故所需的华法林剂量也大，但如果把体重列入进行调整华法林剂量，会使临床应用华法林复杂化。表2 Roberts依年龄调整华法林负荷量方案
2.2 不需肝素的门诊患者缓慢诱导抗凝 英国血液学标准委员会推荐不需要用肝素的门诊患者缓慢诱导抗凝的三种方案：① 第1周华法林3 mg/d，第8天然后根据每周的INR值调整，第8天的INR值预示维持剂量的华法林。② 华法林2 mg/d用2周，2周后INR值预示维持量的华法林。③ 华法林5 mg/d的负荷量，第5天后和第8天测INR预示华法林维持量。以上3个方案以及Fennerty方案达到稳定抗凝时间相似（3～4周），但5 mg的负荷量方案对预测华法林维持量更加精确［3］。
综上所述，由于华法林的抗凝作用受许多因素影响，如何给予华法林的初始量尚无一个完美的解决方案，以上国外的方案可提供我们在临床应用中根据患者的情况进行选择，但汉族与白种人的人种不同，遗传、平均体重、饮食习惯等方面的不同，可能会有差别。本文作者把Roberts的依年龄调整华法林的负荷量法用于南方汉族患者，初步观察是可行的，但样本小，无双盲对照，值得进一步研究［11］。
【参考文献】
［1］ 翟所迪(主译). RICHARDS D, ARONSON J. 牛津临床药物治疗手册［M］.北京:人民卫生出版社,2006,104-115.
［2］ HIRSH J, ANSELL J, HAPLERIN JL. American Heart Association/American College of cardiology. Foundation guide to warfarin therapy［J］.. J Am Coll cardiol 2003, 41:1633-1652.
［3］ 苏燕华(编译).BAGIN TP, KEELING DM, WATSON HG. 英国血液学标准委员会. 口服华法林应用指南［J］.国际输血及血液学杂志,2006,29:550-553.
［4］ 国家药典委员会编.中华人民共和国药典临床用药须知-化学药和生物制品卷［M］.北京:人民卫生出版社,2005:12:375-376.
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