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口服华法林治疗开始的方法 |
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【关键词】 华法林； 维生素K拮抗剂； 抗凝； 治疗
华法林是一种双香豆素衍生物，在体内抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的γ-羧基化，也抑制抗凝蛋白C和S作用，羧基化可以使上述凝血因子和抗凝蛋白具有生物活性而加速凝血。华法林抑制羧基化发挥抗凝作用，使凝血酶原时间（PT）延长，此数值可标化为国际标准化比值（INR）。由于华法林只抑制新的凝血因子的形成，上述凝血因子的半衰期长短不一，Ⅱ因子60 h，Ⅶ因子4～6 h，Ⅸ因子24 h，Ⅹ因子48～72 h，因此通常需要3 d才起效［1］。华法林的抗凝效应能被小剂量维生素K1所拮抗，因为维生素K1能通过旁路被还原［2］。因此，2006年英国血液学标准委员会把口服抗凝药物这一术语改称为口服维生素K拮抗剂（Vitamin Antagonists VKA），如华法林［3］。
华法林于1955年始用于临床，至今华法林仍是最常用的口服抗凝药，尤其在欧美国家，因此，2003年美国心脏协会/美国心脏病学会发布了华法林治疗指南［2］，2006年英国血液标准委员会发布了口服华法林应用指南（对于2005年第三版的修订）［3］。两个指南对于华法林治疗的适应症及抗凝过度的处理基本一致。
由于华法林的抗凝作用受其药物动力学、药物的相互作用、遗传因素、年龄、体重、饮食、伴发病等影响，而华法林的治疗窗窄，对于大多数需要华法林抗凝治疗的强度是使INR在2.0～3.0，即使华法林很小剂量的变化也可导致抗凝的过量而致出血或抗凝不足导致血栓。如何开始华法林的治疗，使其后在较长的时间内达到稳定的维持量。几十年来，许多学者在探索华法林开始用法方面做了许多工作。
1 国内关于华法林开始治疗的方法
时至今日国内尚无关于开始华法林治疗的方法，最新版《中华人民共和国药典临床用药须知》一书指出：口服华法林第一日3～4.5 mg，次日起用维持量，2～8 mg/d［4］。2004年出版的教科书《内科学》指出：口服华法林的初始剂量为3 mg/d，大于75岁的老年人和出血危险的患者，应从2 mg/d开始。用药前常规测定INR，第3天再次测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5 mg/d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7 d后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1 mg/d［5］。《中华临床药物学》关于华法林的起始用法：① 负荷量法，首剂15～30 mg，第2天停药，第3天测PT，确定治疗范围的用量，以预防静脉血栓为例，应以INR≥2.0～3.0为佳，使其进入维持量(1～10 mg/d),以INR为准。② 每日量法：4～7 mg/d，每天测PT，达到治疗范围后，确定其维持量，每天给药。③小剂量法：1 mg/d，维持给药［6］。
2 国外华法林抗凝治疗开始
2.1 用肝素抗凝的诱导方案 1983年出版的《英国药典》关于华法林的用法是初3天每天服10 mg的负荷量法，第4天给予维持量；同时也建议，必要时在第2～3天的华法林用量也根据前1天测得的PT相对比值率计算。这一用法来自20世纪70年代Roultege［7］等对一组34例用华法林抗凝治疗的病人，初3天每天给予华法林10 mg的负荷量，第4天始给予维持量即可，发现病人所需的华法林维持量与当时英国方法测得的PT有如下对应关系：维持量=7.60×log10PT-3.33。在Roultege方案的基础上，Fennerty等［8］对一组50例深静脉血栓的病人第1天给予华法林10 mg，第2、3天则根据前1天服华法林16h后的INR结果决定当天华法林的用量，第4天为维持量，同时初3天给予肝素治疗，靶目标是当时的英国凝血酶原时间比值率（该比值率与INR是一致的）2.0～4.0；能达到安全和快速的抗凝目标[1] [2] [3] 下一页
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