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慢性肺心病的诊断和鉴别诊断 |
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Ⅲ，RavR>RavL，R1>RavL。假性电轴左偏〈－60°者常合并右心室肥厚。SⅠ、SⅡ、SⅢ征也是右室肥厚的心电图征象之一，发生率约10％。对此征定义有两种意见，一是三个标准导联均应以S波为主(S>R)，另一种认为S波至少>0.15mv。对于右心室肥厚的心电图表现，基本可分为三个类型：(1)V1呈rS图型。反映轻度右室肥厚。主要原因是肺心病早期右室流出道扩张、肥厚，尤其是室上嵴和室间隔右基底部肥厚的结果。(2)V1(V3R)呈rSr ，rSr或rSr S 图型（或s挫折）。QRS时间〈0.12秒，即所谓的"不完全性右束支传导阻滞"图型。此可能是早期右室肥厚向晚期过渡的中间型，不一定是真正的右束支阻滞，是容量负荷过重合并室上嵴肥厚的结果，发生率为15％。(3)V1(V3R)呈qR、qr或RS图型。这是典型右心室肥厚图型，多发生肺心病晚期，除右室流出道外，游离壁也明显肥厚，心脏明显增大。对于P波，(1)首先应该注意"肺性P波"不是肺心病所特有，也可见于肺气肿和其他心脏病患者，即所谓的假性"肺性P波"。其特点是时限较宽、峰顶偏后，呈非对称性三角形，P电轴多不偏移。(2)P/RⅡ比值≥0.5具有诊断意义，敏感性53％，特异性100％；(3)IPI-V1(V1导联P波起始指数)。代表横面右房心电除极向量面积，以IPI-V1≥0.03毫米·秒作为诊断标准，敏感性56.7％，特异性90％。(4)Ptf-V1(V1导联P波终末电势)。代表横面左放除极向量面积，以≤－0.04毫米·秒作为诊断界限，对肺心病的敏感性为36.7％。肺心病出现Ptf-V1异常可能与房间传导障碍的关系更为密切。
５、心电向量：目前，多数学者认为心电向量图对肺心病的诊断优于心电图，诊断的阳性率为69-92％，且有助于了解肺心病的发展规律。但假阳性率也可能多于心电图。1977年第二次全国肺心病专业会议制定的标准（试行草案）主要以右心室和／或右心房增大指数为依据，其诊断阳性率虽高于心电图，但肺气肿的伪阳性率亦高达41.2％。1980年第三次专业会议对其进行了修改，认为其诊断符合率可达94％。
６、超声心动图：自1977年制定超声心动图诊断标准至今尚未作修改。超声心动图可观测心脏的结构和功能改变，并可估测肺动脉压。对肺心病的诊断主要有二方面指标：反映肺动脉高压常用的指标为肺动脉脉瓣后叶回声"a"波变浅或消失，收缩期提前关闭征，右肺动脉内径增宽（≥18mm）。提示右心增大的指标为右室流出道内径增宽(>30mm)，右心室舒张末期内径增加(>20mm)，右室前壁增厚(>4mm)，左／右心室内径比值变小(<2)。超声多普了检查可探测三尖瓣、肺动脉瓣反流，且能比较准确的测量三尖瓣压差、流出道和肺动脉血流加速度及时相变化，以估算肺动脉压。慢性肺心病肺动脉血流加速度与肺动脉压高度相关(r=0.09)，右室流出道血流加速度与肺动脉压有较好的相关性(r=0.63-0.88)，三尖瓣返流速度或三尖瓣压差与肺动脉压相关系数为0.77-0.94。
７、肺阻抗血流图：1982年专题讨论会上通过了诊断参考标准草案。参考标准为：(1)Qb/by比值明显增大或≥0.43。(2)Qb指数明显增大或≥0.18。(3)Qb间期明显延长或≥0.14秒。(4)b-y间期明显缩短或≥0.26秒。(5)b-y指数明显缩小或≤0.27。(6)HS明显就降低或≤0.15欧姆。(7)上
升时间(a)明显缩短或≤0.15秒。另外，我国学者还提出了计算肺动脉压的回归方程。静息下方程：(1)王氏回归式PAPm(mmHg)＝-8.196-12.981×LnHs+9.576×Q-B/BY；(2)段氏回归式PAPm(mmHg)=6.4297-5.4987×LnHs+13.0809×(Q-B)/(B-Y)-61.433×P2-y。运动下方程：PAPm(mmHg)=48.439-37.8043×Hs/R-R+32.6414×(Q-B)/By-145.0830×Qc。
８、放射性核素检查：此检查也不能直接预测肺动脉压，但肺灌注扫描表现的肺血流再分配（上肺野血流增多）常提示有肺动脉高压存在。慢阻肺患者右室射血分数越低，肺动脉压越高。右室射血分数下降常是肺心病最早的征象。静息状态下右室射血分数与肺动脉压呈明显负相关(r=-0,74)，若以右室射血分数≤45％为诊断肺动脉高压的标准，诊断敏感性为100％，特异性为55％。以≤40％作为标准，敏感性为75％，特异性为100%。右心室肥大时可见心肌显影。肺动脉平均压超过30mmHg(4kPa)者80％可见右心显影。
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