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简述老年心力衰竭治疗的循证医学研究进展 |
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2.1 已有的临床试
验结果表明，ARB对HF的A期有预防心衰发生的作用。对HF的B期无心衰临床症状患者，也有裨益。对HF的C期患者，ACEI仍然是首选用药。ARB是一种合理的替代药物。表4 治疗慢性HF常用的ARB制剂及靶剂量
2.2.2 现有的循证医学证据表明，ARB治疗HF有效，但未能证实其疗效相当于或优于ACEI，因而尚不足以支持ARB作为治疗慢性HF的首选治疗药物。
2.2.3 对不能耐受ACEI(大多数由于顽固性咳嗽)的HF患者，以ARB替代是有益的。
2.2.4 不久前发表的大规模临床试验Ontarget表明，联合应用ACEI(雷米普利)及ARB(替米沙坦)对高危心血管患者可使低血压、晕厥、肾功能不全及高钾血症的发生危险显著增加，但对HF患者联合用药结果如何尚缺乏临床试验。
2.3 ARB的不良反应 与ACEI不同，由于ARB不阻滞ACE，不引起缓激肽增多，因而不产生咳嗽的不良反应。与ACEI一样，ARB可引起低血压、肾功能损害及高钾血症。使用ARB所致血管性水肿罕见，但若应用ACEI后曾发生，则应用ARB后也可发生。
2.2.4 ARB与ACEI相似，亦可引起低血压，肾功能损害及高钾血症等不良反应。
3 β受体阻滞剂
HF时机体最重要的改变是RAAS和交感神经激活。交感神经长时间的激活，可引起外周血管收缩，导致心室容量及压力的增加;对肾脏则使钠排泄减少;去甲肾上腺素的增高可引起心肌细胞肥厚、心室重构;基因表达发生变化、细胞凋亡，并导致心肌缺血。交感神经激活还可增加致心律失常及猝死的危险性。β受体阻滞剂则可通过抑制交感神经，减少它对HF患者引起的不良作用[14,1921]。
β受体阻滞剂是一种作用强大的负性肌力药。研究表明，该药在治疗初期对心功能有明显的抑制作用，但长期(>3月)治疗则可改善心功能，使LVEF增高，治疗4～12月能降低心室肌质量和容量，延缓或逆转心室重构。β受体阻滞剂长期应用对HF出现的“生物学效应”，使其由HF的禁用药转变成为HF常规治疗的重要药物。
近十余年来已完成多项临床试验，证实β受体阻滞剂对HF患者可以改善临床症状，显著降低死亡率及住院率。
3.1 循证医学证据 迄今已有20余项安慰剂对照的随机临床试验，其中最重要的有CIBIS Ⅱ、MERITHF及COPERNICUS 3项研究。
3.1.1 CIBIS Ⅱ试验(1999年)[19]：入选中、重度HF(主要为NYHA 心功能 Ⅲ 级)患者2647例，平均年龄61岁，在标准疗法基础上加用比索洛尔治疗，平均随访16月,病死率降低34%(P<0.0004)，住院率降低20%(P=0.0006)，因HF恶化而住院率降低36%(P<0.0001)，猝死率降低44%(P=0.001)。
3.1.2 MERITHF试验(1999年)[20]：入选患者大多为NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级，LVEF<40%，共3991例，平均年龄64岁。在常规治疗基础上加用琥珀酸美托洛尔缓释片，平均随访18月。结果用药组总病死率显著下降34%(P=0.006)，心血管死亡下降38%(P<0.000 03)，HF死亡下降49%(P=0.0023)，猝死率降低41%(P=0.0002)。
3.1.3 COPERNICUS试验(2001年)[21]：入选NYHA心功能 Ⅳ级，LVEF<25%的严重HF患者2289例，平均年龄63岁。病人常规治疗病情稳定后随机应用卡维地洛或安慰剂，平均随访10.9月。结果卡维地洛组显著降低病死率35%(P=0.0014)，死亡与住院联合危险下降24%。
以上3项大规模临床试验均由于应用了β受体阻滞剂而显著降低病死率(34%～35%)和猝死率(41%～45%)，并明显改善预后而提前结束。研究表明，治疗时应尽量使β受体阻滞剂的剂量达到靶剂量，方具有最强的降低心肌耗氧量的作用，发挥其最大的生物学效应，抑制过度激活的交感神经系统。
3.2 β受体阻滞剂的主要不良反应
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